Escolhendo o Stent Coronariano Adequado: Metal versus Medicado

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• Fatores-Chave na Seleção do Stent
• Evolução da Tecnologia de Stents
• Considerações sobre a Terapia Antiplaquetária Dupla
• Indicações para Stents de Metal
• Preferências por Stents Medicados
• Desenvolvimentos Futuros de Stents
• Transcrição Completa

Fatores-Chave na Seleção do Stent

A escolha entre stent de metal e stent coronariano medicado envolve diversos fatores críticos relacionados ao paciente. O Dr. Jeffrey Popma, MD, explica que limitações da terapia anticoagulante, procedimentos cirúrgicos pendentes e o diâmetro da artéria coronária são considerações importantes. A decisão não é padronizada e exige criteriosa avaliação clínica. O Dr. Anton Titov, MD, ressalta a controvérsia persistente sobre a seleção ideal do stent para diferentes apresentações da doença arterial coronariana.

Evolução da Tecnologia de Stents

A tecnologia de stents coronarianos avançou dramaticamente desde seus primórdios. O Dr. Jeffrey Popma, MD, descreve os primeiros stents Taxus e Cypher como dispositivos com polímeros inflamatórios que exigiam terapia antiplaquetária dupla prolongada. Essa tecnologia mais antiga apresentava risco significativo de trombose tardia do stent, especialmente após a interrupção do tratamento. Os stents modernos possuem hastes muito mais finas e polímeros mais biocompatíveis, alterando fundamentalmente a relação risco-benefício. Esses avanços tornaram os stents medicados mais seguros e eficazes que seus antecessores.

Considerações sobre a Terapia Antiplaquetária Dupla

A duração necessária da terapia antiplaquetária dupla (TAD) é um pilar na seleção do stent. O Dr. Jeffrey Popma, MD, observa que, historicamente, o receio de trombose do stent após a suspensão da TAD levava muitos médicos a optarem por stents de metal. Essa era uma estratégia para evitar possíveis complicações hemorrágicas em pacientes com intolerância à terapia prolongada. Atualmente, com os desenhos mais recentes de stents, o perfil de risco de trombose melhorou significativamente para os stents medicados. No entanto, a necessidade previsível de interromper a TAD precocemente, como para cirurgia, permanece um fator decisivo.

Indicações para Stents de Metal

O Dr. Jeffrey Popma, MD, atualmente restringe o uso de stents de metal a dois cenários específicos. O primeiro é para pacientes com vasos coronarianos muito pequenos, especificamente aqueles com diâmetro de 2 milímetros ou menos, já que stents medicados não estão disponíveis nesses tamanhos. O segundo cenário é para pacientes programados para cirurgia no próximo mês, que portanto só podem tolerar um mês de terapia antiplaquetária dupla. Em sua prática atual, essas indicações representam apenas cerca de 5% dos casos de implante de stent.

Preferências por Stents Medicados

Os stents coronarianos medicados são agora a escolha preferida na grande maioria das intervenções coronarianas percutâneas. O Dr. Jeffrey Popma, MD, afirma que seu uso de stents medicados chega a aproximadamente 95%, refletindo seu desempenho superior e segurança com os desenhos modernos. A ocorrência de trombose do stent com os stents medicados contemporâneos pode ser tão baixa ou até menor que a observada com stents de metal. Isso os torna a opção padrão para a maioria dos pacientes que necessitam de implante de stent coronariano, desde que não haja contraindicações para um curso mais prolongado de TAD.

Desenvolvimentos Futuros de Stents

O campo da cardiologia intervencionista continua evoluindo, com novas tecnologias promissoras de stents no horizonte. O Dr. Jeffrey Popma, MD, discute o stent Synergy, que apresenta um polímero bioreabsorvível que se dissolve completamente em 90 dias junto com sua medicação. Ensaios clínicos em andamento avaliam a possibilidade de interromper com segurança a terapia antiplaquetária dupla no marco de 90 dias com essa tecnologia. Além disso, espera-se o desenvolvimento de stents medicados para vasos de lúmen muito estreito, o que reduziria ainda mais a necessidade de stents de metal em vasos pequenos. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Jeffrey Popma, MD, concordam que esta é uma área da medicina emocionante e em rápida evolução.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: A tecnologia de stents coronarianos evolui rapidamente. Quando um paciente ainda deve receber um stent de metal em vez de um stent coronariano medicado? Limitações da terapia anticoagulante, outros procedimentos pendentes e o diâmetro da artéria coronária a ser stentada são todos fatores relevantes. O uso de stents coronarianos medicados ou stents de metal é controverso.

Em quais situações de doença arterial coronariana os stents de metal podem ser suficientes? Em quais situações os stents coronarianos medicados são preferíveis?

Dr. Jeffrey Popma, MD: Sim. A resposta à questão sobre o uso de stents coronarianos medicados versus stents de metal tem um componente temporal. Em que momento do ciclo de desenvolvimento do stent isso se aplica?

Houve os primeiros dias do desenvolvimento de stents coronarianos. Tínhamos dois stents: os stents Taxus e Cypher. Ambos possuíam polímeros em sua superfície que eram inflamatórios. Como resultado, tínhamos que administrar terapia antiplaquetária dupla de longo prazo.

Preocupávamo-nos com uma frequência elevada de trombose tardia do stent após um ano, quando os pacientes interrompiam a terapia antiplaquetária dupla. Assim, nos casos de stent coronariano, éramos limitados pelo tempo de administração da terapia antiplaquetária dupla. Sempre receávamos sua interrupção.

Nessas circunstâncias, os pacientes poderiam receber stents de metal em vez de stents medicados. Isso era feito para evitar possíveis sangramentos ou trombose do stent quando o paciente suspendia o tratamento.

Dr. Anton Titov, MD: Isso se referia aos stents coronarianos no período de 2003–2004. Hoje a tecnologia é muito diferente.

Dr. Jeffrey Popma, MD: As hastes do stent coronariano são muito mais finas. Os polímeros são muito mais delgados e agora são mais biocompatíveis, pelo menos na visão atual. A ocorrência de trombose do stent coronariano pode ser tão baixa ou até um pouco menor agora com stents coronarianos medicados em comparação com stents de metal.

Atualmente, limito meu uso de stent de metal a pacientes com vasos de dois milímetros ou menos. Não dispomos de stents medicados nessa faixa. Teremos stents medicados de lúmen muito estreito em breve, mas ainda não os tenho disponíveis.

Ou os utilizo em pacientes que, sei que dentro do próximo mês, terão que se submeter a algum tipo de cirurgia e só podem permanecer em terapia antiplaquetária dupla por um mês.

Onde estamos em uma zona cinzenta atualmente é aqui. Temos alguns ensaios clínicos em andamento com pacientes que recebem o stent coronariano Synergy. Este stent possui um polímero bioreabsorvível que desaparece em 90 dias junto com os medicamentos liberados.

Estamos investigando, em um registro, se podemos ou não interromper a terapia antiplaquetária em 90 dias nesses pacientes. Espera-se que os pacientes permaneçam sem risco de trombose do stent porque, em 90 dias, resta apenas a estrutura metálica do stent.

Dr. Anton Titov, MD: Este é certamente um conceito em evolução.

Dr. Jeffrey Popma, MD: Diria que meu uso de stent coronariano medicado é de 95%. Nos 5% em que posso usar stents de metal, preciso ter uma justificativa clínica sólida para optar por um stent coronariano de metal.