Cirurgia Endoscópica Minimamente Invasiva Avançada para Tumores Cerebrais da Base do Crânio

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• Desafios da Cirurgia da Base do Crânio
• Impacto da Radiocirurgia no Tratamento
• Abordagem Endoscópica pelo Nariz
• Nova Tecnologia e Instrumentais
• Definindo as Indicações de Tratamento
• Comparando as Abordagens Cirúrgicas
• Transcrição Completa

Desafios da Cirurgia da Base do Crânio

O Dr. Philip Theodosopoulos, MD, destaca as dificuldades únicas da neurocirurgia da base do crânio. O cérebro e suas estruturas vasculares críticas estão densamente compactados dentro do crânio imóvel. As abordagens abertas tradicionais para tumores centrais profundos frequentemente exigem retração cerebral significativa. Essa retração pode acarretar um alto custo de dano ao tecido cerebral.

Historicamente, os cirurgiões precisavam destruir grandes quantidades da base óssea do crânio e do tecido mole subjacente para acessar essas lesões. O Dr. Theodosopoulos confirma que essas técnicas extensas permanecem o padrão-ouro para muitos tumores complexos. O objetivo principal é sempre a remoção completa do tumor, não apenas minimizar o tamanho da incisão.

Impacto da Radiocirurgia no Tratamento

O desenvolvimento da radiocirurgia foi um grande impulso para tornar a cirurgia da base do crânio menos invasiva. Tecnologias como a Gamma Knife administram feixes de radiação precisos e controlados por computador. Isso permite que os médicos tratem efetivamente certos tumores cerebrais sem nenhuma incisão.

O Dr. Philip Theodosopoulos, MD, observa que isso criou uma mudança de paradigma. A área passou de operações grandes e desfigurantes para uma alternativa não invasiva. Esse avanço forçou os neurocirurgiões a repensarem como poderiam realizar seus próprios procedimentos de forma mais minimamente invasiva para permanecerem relevantes.

Abordagem Endoscópica pelo Nariz

A neurocirurgia minimamente invasiva moderna para a base do crânio é frequentemente um procedimento "sem incisão". Os cirurgiões acessam as partes mais profundas do cérebro passando pelo nariz e seios naturais. Essa abordagem entra no crânio por sua base sem cortes externos no rosto ou na cabeça.

O Dr. Philip Theodosopoulos, MD, explica que esse método utiliza endoscópios em vez de microscópios. Esses telescópios longos proporcionam uma visão panorâmica e profunda da área cirúrgica. Os cirurgiões podem então perfurar e remover osso para alcançar o centro do crânio, reduzindo drasticamente a morbidade relacionada à abordagem.

Nova Tecnologia e Instrumentais

A mudança para corredores endoscópicos exige um conjunto completamente novo de instrumentação especializada. Esses novos caminhos são pequenos, estreitos e eficazes, mas apresentam desafios únicos. Os cirurgiões devem operar de 15 a 20 centímetros de distância do ponto de entrada, exigindo habilidades e ferramentas avançadas.

O Dr. Philip Theodosopoulos, MD, enfatiza que a tecnologia é apenas parte da equação. O verdadeiro desafio é desenvolver a expertise para usar essas ferramentas com segurança e eficácia. Essa nova tecnologia visa proporcionar melhor acesso aos tumores, minimizando danos colaterais às estruturas cerebrais saudáveis.

Definindo as Indicações de Tratamento

Uma questão crítica na neurocirurgia moderna é determinar quais tumores são mais adequados para técnicas endoscópicas. O estado da arte envolve definir as verdadeiras indicações para essas abordagens minimamente invasivas. A pesquisa foca em saber se esses métodos oferecem a mesma eficácia na remoção do tumor que a cirurgia tradicional.

O Dr. Theodosopoulos ressalta que, embora uma cirurgia menos invasiva pareça intuitivamente melhor, esse nem sempre é o caso. A área está trabalhando ativamente para estabelecer onde está a linha entre benefício e risco. O objetivo é garantir que uma abordagem menos invasiva não comprometa o objetivo principal de curar o paciente.

Comparando as Abordagens Cirúrgicas

A cirurgia minimamente invasiva não se limita a métodos endoscópicos. O Dr. Theodosopoulos esclarece que a cirurgia craniana aberta também evoluiu para se tornar menos invasiva. Os cirurgiões agora fazem incisões menores, como na sobrancelha, resultando em aberturas muito menores na cabeça do que no passado.

Essas técnicas abertas refinadas servem como uma alternativa importante às abordagens puramente endoscópicas. A decisão entre um procedimento endoscópico e uma craniotomia aberta minimamente invasiva é complexa. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Philip Theodosopoulos, MD, concordam que a melhor abordagem é personalizada para o tumor específico e a anatomia do paciente.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: As técnicas minimamente invasivas são uma tendência muito forte na cirurgia moderna em várias subespecialidades. A neurocirurgia endoscópica e minimamente invasiva é uma de suas principais áreas de atuação também.

Tive uma discussão muito interessante em Boston com o Professor de Cirurgia Cardíaca, Dr. Lawrence Cohn. Discutimos técnicas minimamente invasivas em cirurgia cardíaca e as tendências na cirurgia cardíaca que focam em cirurgia minimamente invasiva.

A cirurgia neurológica é realizada em um espaço realmente confinado. O cérebro e suas estruturas vasculares e de suporte circundantes estão densamente compactados dentro do crânio. Portanto, as técnicas minimamente invasivas são muito difíceis de aplicar em cirurgia neurológica, mas ao mesmo tempo são muito necessárias.

Você poderia falar sobre alguns exemplos onde aplica técnicas cirúrgicas e endoscópicas minimamente invasivas em neurocirurgia? Quais são os resultados que você está observando?

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Concordo plenamente com você. Isso é algo que tem sido uma tendência na cirurgia moderna há muito tempo. Na verdade, tem sido uma tendência na cirurgia em geral. Não é apenas uma tendência na cirurgia moderna, mas certamente na última década.

Na neurocirurgia, chegamos um pouco tarde aos métodos de tratamento minimamente invasivos. Em parte pelas razões que você menciona. O crânio é um espaço confinado. Já temos aberturas de área cirúrgica relativamente pequenas. Mesmo nossas maiores aberturas são pequenas quando comparadas a qualquer outra incisão que fazemos no corpo.

A justificativa para utilizar abordagens e incisões menores é naturalmente muito coerente com a justificativa em qualquer outra área anatômica. Embora os sintomas que os pacientes apresentam em neurocirurgia por operações maiores de tumor cerebral não sejam exatamente os mesmos de outras abordagens no resto do corpo.

A cirurgia cardíaca e a cirurgia abdominal desfrutam de uma melhoria com pequenas incisões e portais endoscópicos em vez de fazer grandes incisões longas, devido a menos dor no pós-operatório, principalmente nada mais, nada menos. Mas no cérebro é muito mais do que isso.

No cérebro, especialmente ao longo da base do crânio, os métodos de cirurgia minimamente invasiva são diferentes. Chegar à base do crânio é muito difícil. Quando você pensa na base do crânio, se colocar um ponto médio entre os dois lados, esse é realmente o centro da base do crânio.

A base do crânio é muito profunda. Está localizada sob muito cérebro e estruturas cerebrais críticas. Elas são imóveis. Algumas estruturas cerebrais são móveis a um custo de dano cerebral.

Quando abordamos essas lesões no centro do crânio, acabamos destruindo muito tecido cerebral. Podemos evitar retrair o cérebro, retrair estruturas cerebrais que, se movidas, acarretarão um custo de dano cerebral. Então destruímos muito da base óssea real do crânio.

Destruímos muito dos tecidos moles que estão subjacentes à base do crânio. Às vezes também machucaríamos o cérebro para realmente chegar a esses lugares. Agora, essas técnicas ainda permanecem o padrão-ouro. Porque isso não é sobre ser elegante. É sobre remover tumores.

Não é fácil fazer cirurgia de tumor cerebral. Você não pode realmente fazê-la pela metade. Você deve ter exposição suficiente da área cirúrgica do tumor cerebral. Mas surgiu a ideia do tratamento minimamente invasivo endoscópico de tumor cerebral.

Nossa área em cirurgia da base do crânio chegou a esse ponto. Maximizamos a morbidade que causamos em toda a área da base do crânio para chegar ao tumor cerebral. E não era bom. Embora pudéssemos fazer muito para minimizar a morbidade ou o problema que causamos logo ao redor do tumor.

Na era que temos agora, o que tem sido um verdadeiro impulso para a neurocirurgia da base do crânio se tornar menos invasiva é a radiocirurgia. As pessoas ouviram falar da gamma knife. É uma das máquinas que usa feixes de radiação focal controlados por computador.

Então a radiocirurgia foi uma grande contribuinte para a neurocirurgia de tumor da base do crânio se tornar menos invasiva. Porque de repente, você poderia potencialmente afetar esses tumores cerebrais da base do crânio. Os médicos poderiam tratar efetivamente tumores cerebrais sem nenhuma incisão.

Então de repente passamos de ter grandes incisões desfigurantes para ter um tratamento alternativo de tumor cerebral que não tem incisão. Então, para acompanhar a tendência de tudo mais no tratamento cirúrgico, tivemos que pensar muito. Como podemos fazer a cirurgia de tumor cerebral da base do crânio de forma mais minimamente invasiva?

Neste ponto, a neurocirurgia minimamente invasiva ao longo da base do crânio é uma neurocirurgia "sem incisão". Significa passar pelo nariz. Passamos pelos seios normais ao redor do nariz e atrás do nariz.

Estamos tentando entrar no crânio pela própria base. Mas entramos na base do crânio sem realmente cortar em qualquer lugar ao longo do rosto ou cabeça. Então nenhuma incisão é feita. Você passa pelo nariz, vai para o centro do cérebro.

Sim, nenhuma incisão é feita. Para fazer isso agora, apenas obtivemos uma tecnologia diferente daquela a que todos estávamos acostumados. Costumávamos trabalhar com um microscópio, o que se torna difícil para visualizar a área operatória no tratamento cirúrgico de tumor da base do crânio.

Então usamos endoscópios. Estes são telescópios longos que podemos inserir no nariz. Então temos uma visão panorâmica e profunda. Podemos perfurar o osso, podemos remover o osso. De repente estamos no meio do crânio sem ter que cortar nada.

O método de tratamento minimamente invasivo endoscópico de tumor da base do crânio vem com um custo separado. Porque esses corredores para acessar o tumor da base do crânio não são muito grandes e largos. Em geral, os corredores para entrar no tumor da base do crânio que costumávamos ter por cima são sempre grandes e largos. Daí a morbidade era alta.

Hoje em dia esses corredores para tumor da base do crânio são pequenos, estreitos, eficazes. Mas há a necessidade de um conjunto completamente novo de instrumentação. Devemos ser capazes de realmente chegar ao tumor da base do crânio e fazer com segurança o que costumávamos fazer.

Porque de repente agora você está operando 15 ou 20 centímetros de onde começa. Novas ferramentas para a nova tecnologia! Novas ferramentas para a nova tecnologia.

E realmente onde estamos hoje é aqui. O estado da arte é que ainda não sabemos muito bem quais tumores cerebrais são bons para essas novas técnicas minimamente invasivas. Quanta experiência você precisa para realmente estar seguro usando essas novas técnicas?

Então, estamos todos tentando redefinir, ou definir pela primeira vez, quais são as verdadeiras indicações para a abordagem endoscópica minimamente invasiva de tumores da base do crânio. Temos uma abordagem cirúrgica que é menos invasiva. É a neurocirurgia endoscópica.

Isso pode dar o mesmo resultado no que diz respeito à eficácia de remover o tumor ou tratar a doença com a qual você está lidando. O tratamento endoscópico de tumor da base do crânio também causará menos morbidade diretamente da remoção do tumor. A neurocirurgia endoscópica causa menos morbidade na abordagem cirúrgica.

Embora todos possamos achar intuitivo que a pequena incisão tenha menor morbidade, isso nem sempre é o caso. É aí que está o estado da arte atual na pesquisa sobre o tratamento minimamente invasivo de tumores da base do crânio.

Isso é muito importante. Porque, obviamente, desenvolvemos novas ferramentas para as novas tecnologias e as aplicamos. Isso significa menos morbidade para os pacientes. Potencialmente, proporciona melhor acesso e melhores tratamentos para os tumores da base do crânio com os quais lidamos.

Dr. Anton Titov, MD: Acredito que seja uma premissa assumida na qual todos baseamos muitas coisas. Nós e outros demonstramos que a vantagem do método minimamente invasivo no tratamento de tumores da base do crânio é válida para certos tumores. Mas também é verdade que ainda não estamos totalmente certos sobre onde está a linha entre benefício e riscos da cirurgia.

Dr. Philip Theodosopoulos, MD: Temos que comparar o tratamento minimamente invasivo e endoscópico com algumas neurocirurgias que são melhor realizadas a céu aberto. E falamos muito sobre neurocirurgia endoscópica minimamente invasiva.

Mas a cirurgia minimamente invasiva também é para onde a cirurgia craniana aberta evoluiu. Antes fazíamos a grande incisão, grandes aberturas na cabeça. Agora temos pequenas incisões na sobrancelha e pequenas aberturas na cabeça.

Dr. Anton Titov, MD: Essa é a alternativa a todas essas abordagens endoscópicas.