Abordagens Combinadas Endovasculares e Cirúrgicas Abertas para Doenças Vasculares Cerebrais

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• Evolução do Tratamento do Aneurisma Cerebral
• Resultados de Pacientes de Alto Grau com Terapia Combinada
• Aplicações em MAV e Doença Oclusiva
• Opções de Tratamento para Estenose Carotídea
• Achados do Estudo CREST sobre Stenting versus Cirurgia
• Planejamento de Tratamento Personalizado para Melhores Resultados
• Transcrição Completa

Evolução do Tratamento do Aneurisma Cerebral

O Dr. Peng Chen, MD, destaca os aneurismas cerebrais como uma condição cerebrovascular crítica, em que a ruptura do aneurisma apresenta alta mortalidade. Durante décadas, a clipagem microcirúrgica aberta foi a única opção terapêutica. Contudo, como explica o Dr. Peng Chen, MD, os últimos vinte anos testemunharam o surgimento da embolização endovascular com coils, uma técnica minimamente invasiva realizada por cateter. Grandes estudos clínicos da Europa e dos Estados Unidos indicam que, para alguns pacientes, o tratamento endovascular proporciona uma recuperação mais favorável nos primeiros anos após a ruptura, em comparação com a cirurgia aberta isolada.

Resultados de Pacientes de Alto Grau com Terapia Combinada

Os benefícios são mais expressivos em pacientes de alto grau — aqueles em estado neurológico muito comprometido após a ruptura de um aneurisma. O Dr. Peng Chen, MD, detalha sua pesquisa prospectiva institucional, que acompanhou um grupo de pacientes com aneurisma. Seus dados, recentemente apresentados no congresso anual da Congress of Neurological Surgeons, demonstram que uma estratégia que combina abordagens endovasculares e cirúrgicas abertas — com maior ênfase em métodos endovasculares — produz resultados superiores para esses pacientes críticos, em relação a um protocolo tradicionalmente centrado na cirurgia aberta.

Aplicações em MAV e Doença Oclusiva

Além dos aneurismas, o Dr. Peng Chen, MD, ressalta outras duas categorias de doenças que se beneficiam de uma abordagem combinada. As malformações arteriovenosas (MAV) envolvem uma conexão anormal de alto fluxo entre artérias e veias, criando um curto-circuito. Já a doença oclusiva carotídea, ou estenose, é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico. Tanto para MAVs complexas quanto para estenoses carotídeas sintomáticas, uma estratégia multimodal que emprega técnicas endovasculares e abertas de forma estratégica frequentemente alcança um desfecho mais completo e seguro do que qualquer método isolado.

Opções de Tratamento para Estenose Carotídea

O cenário de tratamento da estenose carotídea ilustra a evolução do cuidado cerebrovascular. O Dr. Peng Chen, MD, observa que dados robustos de Classe Um, provenientes de estudos das décadas de 1980 e 1990, consolidaram o benefício da cirurgia aberta de endarterectomia carotídea na prevenção de AVC. Esse procedimento consiste na remoção cirúrgica da placa da artéria carótida. Paralelamente, o stenting carotídeo endovascular, que utiliza balão e stent para desobstruir a artéria por via interna, tornou-se cada vez mais popular na última década, oferecendo uma alternativa menos invasiva.

Achados do Estudo CREST sobre Stenting versus Cirurgia

A questão crucial sobre a eficácia equivalente do stenting em relação à cirurgia foi respondida pelo marcante estudo CREST. Como explicado pelo Dr. Peng Chen, MD, esse ensaio clínico randomizado comparou diretamente a cirurgia aberta com a angioplastia endovascular com balão e stenting. Os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente significativa nos desfechos gerais entre os dois grupos. Esse achado pivotal significa que os médicos dispõem de duas opções validadas para tratar a estenose carotídea, cada uma com seu perfil específico de riscos procedimentais e potenciais complicações.

Planejamento de Tratamento Personalizado para Melhores Resultados

O principal benefício de dispor de múltiplas modalidades terapêuticas é a possibilidade de personalizar o cuidado. O Dr. Peng Chen, MD, enfatiza que, ao focar em cada paciente individualmente e analisar sua anatomia específica, idade e comorbidades, os neurocirurgiões podem selecionar a modalidade ideal — aberta, endovascular ou combinada. Esse planejamento criterioso e centrado no paciente permite minimizar o risco procedural no tratamento de condições como a estenose carotídea, resultando no melhor desfecho possível e maximizando o benefício para o indivíduo.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Quais são alguns exemplos de problemas vasculares cerebrais que se beneficiam mais da combinação de abordagens endovasculares e cirúrgicas abertas?

Dr. Peng Chen, MD: A cirurgia cerebrovascular inclui aneurismas cerebrais, uma condição nem sempre bem conhecida. Quando um aneurisma cerebral se rompe, a mortalidade tende a ser alta.

A segunda condição é a malformação arteriovenosa (MAV), em que há uma conexão anormal entre artéria e veia, criando um curto-circuito. Há também a doença oclusiva, representada pela estenose carotídea, uma causa importante de acidente vascular cerebral isquêmico.

Em todas essas doenças, observa-se benefício com a combinação de tratamentos endovasculares e cirurgia cerebral aberta. Por exemplo, no tratamento de aneurisma cerebral, a cirurgia aberta era tradicionalmente a única opção. Nos últimos 20 e poucos anos, desenvolveu-se a embolização com coils, em que usamos um cateter para tratar esses pacientes.

Estudos europeus e norte-americanos sugerem que alguns pacientes com ruptura de aneurisma cerebral se beneficiam mais do tratamento endovascular do que da cirurgia aberta nos primeiros anos de recuperação. Em nossa instituição, acompanhamos prospectivamente um grupo de pacientes com aneurisma cerebral nos últimos anos.

Verificamos que a combinação de cirurgia endovascular e aberta em pacientes de alto grau — ou seja, aqueles com estado neurológico muito comprometido ao chegar com ruptura de aneurisma —, quando tratados com uma abordagem combinada e com maior inclinação para o tratamento endovascular, apresenta resultados melhores do que a cirurgia cerebral aberta tradicionalmente dominante. Apresentamos esses dados recentemente no congresso anual da Congress of Neurological Surgeons.

Quanto à doença carotídea, nas décadas de 1980 e 1990, estudos clínicos comprovaram o benefício significativo da cirurgia aberta de endarterectomia carotídea na prevenção de AVC. São dados sólidos de Classe Um.

No entanto, nos últimos 10 anos ou mais, o procedimento endovascular com angioplastia com balão e stenting para doença carotídea tornou-se gradualmente mais popular neste país e na Europa. Por um tempo, não se sabia se a técnica endovascular era tão eficaz quanto a cirurgia.

Um estudo recente, o CREST, randomizou dois grupos de pacientes para cirurgia aberta versus angioplastia endovascular com balão e stenting. Demonstrou não haver diferença estatisticamente significativa.

O verdadeiro significado disso é que agora temos mais opções para pacientes com a mesma doença, podendo optar por tratamento aberto ou endovascular. Cada modalidade apresenta riscos e complicações potenciais distintos relacionados ao procedimento.

Se focarmos em cada paciente individualmente e analisarmos qual a melhor modalidade de tratamento, podemos reduzir significativamente o risco global de tratar essa doença carotídea. Dessa forma, conseguimos minimizar os riscos procedimentais.

Isso, no final, beneficia o paciente!