Compreendendo a Trombocitopenia Trombótica Induzida por Vacina (TTIV): Um Guia

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• O que é TTIV?
• Fisiopatologia e Mecanismo da TTIV
• Sintomas e Apresentação Clínica da TTIV
• Demografia e Fatores de Risco da TTIV
• Desafios e Estratégias de Tratamento da TTIV
• Incidência e Segurança das Vacinas na TTIV
• Transcrição Completa

O que é TTIV?

A trombocitopenia trombótica induzida por vacina (TTIV) é uma síndrome completamente nova. O Dr. Pier Mannucci, MD, explica que a TTIV era totalmente desconhecida até março de 2021. Trata-se de uma complicação rara associada a vacinas específicas contra a COVID-19 que utilizam a plataforma de vetor viral.

A TTIV é caracterizada por uma dupla patologia. Envolve a ocorrência simultânea de trombose e trombocitopenia. Isso significa que os pacientes apresentam coágulos sanguíneos perigosos juntamente com uma contagem de plaquetas perigosamente baixa, criando um cenário clínico complexo.

Fisiopatologia e Mecanismo da TTIV

O mecanismo da TTIV envolve uma resposta autoimune. O Dr. Mannucci descreve como certos componentes da vacina são polianiônicos, ou seja, possuem carga negativa. Essas substâncias são absorvidas pelas plaquetas após a administração da vacina.

Essa absorção desencadeia uma reação com o fator 4 plaquetário. O processo induz a formação de novos anticorpos. Esses anticorpos, por sua vez, se ligam e ativam as plaquetas. Essa ativação causa dois efeitos críticos: as plaquetas são removidas pelo baço, levando à trombocitopenia, e liberam substâncias pró-coagulação, resultando em trombose.

Sintomas e Apresentação Clínica da TTIV

A TTIV causa trombose em locais anatômicos altamente incomuns. O Dr. Pier Mannucci, MD, destaca que os coágulos se formam mais comumente nas veias cerebrais e abdominais. Isso inclui trombose venosa cerebral e trombose das veias porta, mesentérica ou esplênica.

A combinação de coagulação e plaquetas baixas cria um paradoxo perigoso. Os pacientes apresentam alto risco de eventos isquêmicos devido aos coágulos. Simultaneamente, estão sob alto risco de complicações hemorrágicas devido à falta de plaquetas necessárias para a coagulação, tornando o diagnóstico e o tratamento extremamente difíceis.

Demografia e Fatores de Risco da TTIV

A TTIV afeta quase exclusivamente pessoas jovens. O Dr. Pier Mannucci, MD, observa que a idade média dos pacientes é em torno de 30 anos. Indivíduos mais jovens tendem a montar uma resposta imunológica mais forte, o que é benéfico para a eficácia da vacina, mas também aumenta o risco de produzir esses autoanticorpos prejudiciais.

A TTIV ocorre com mais frequência em mulheres. O Dr. Pier Mannucci, MD, explica que isso acontece porque mulheres em idade jovem são mais afetadas pelo risco de autoimunidade em geral. No entanto, a diferença entre homens e mulheres nessa faixa etária é considerada trivial, com ambos os gêneros sob risco significativo.

Desafios e Estratégias de Tratamento da TTIV

O tratamento da TTIV é muito complexo. O tratamento padrão para trombose venosa envolve anticoagulantes como a heparina. No entanto, administrar esses medicamentos a um paciente que também está trombocitopênico e sangrando é extremamente arriscado, pois pode exacerbar complicações hemorrágicas.

O Dr. Pier Mannucci, MD, descreve a abordagem de tratamento moderna. Os clínicos tentam evitar anticoagulantes quando as contagens de plaquetas estão muito baixas. Em vez disso, administram imunoglobulinas intravenosas (IVIG) para inativar os anticorpos patogênicos. Isso permite que a contagem de plaquetas aumente. Uma vez que as plaquetas tenham se recuperado, os anticoagulantes podem ser introduzidos com segurança para tratar a trombose existente.

Incidência e Segurança das Vacinas na TTIV

A incidência da TTIV é extremamente rara. O Dr. Mannucci fornece estatísticas importantes, afirmando que, na pior das hipóteses, a TTIV ocorre em um caso a cada 50.000 vacinações. Na maioria das situações, a incidência é de um caso a cada 100.000 pessoas que receberam a vacina.

Essa raridade explica por que a TTIV não foi detectada durante os ensaios clínicos iniciais das vacinas contra a COVID-19. Os ensaios envolveram milhares de participantes, mas não o suficiente para captar um evento adverso tão raro. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Mannucci discutem as decisões políticas subsequentes de restringir certas vacinas em faixas etárias mais jovens como uma medida preventiva baseada nesses dados.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, poderia discutir um caso clínico que ilustre alguns dos tópicos clínicos que abordamos hoje? Talvez seja um caso composto de sua prática clínica.

Dr. Pier Mannucci, MD: Provavelmente, digamos, outro exemplo poderia ser a história recente da TTIV, trombocitopenia trombótica induzida por vacina. Essa é uma síndrome completamente nova, totalmente desconhecida até março deste ano. A TTIV é claramente e inevitavelmente devida ao uso da vacina contra a COVID-19 com vetor viral, ou seja, as vacinas AstraZeneca e também Johnson e Johnson contra a COVID-19.

A TTIV afeta quase exclusivamente pessoas jovens. A TTIV é causada, ao mesmo tempo, por processos opostos, como Cila e Caríbdis, como mencionei. A TTIV é causada por trombose, particularmente em locais incomuns, como as veias do cérebro e as veias do abdômen. Portanto, trombose venosa cerebral e trombose das veias porta, mesentérica e esplênica.

E também, além da trombose, a TTIV causa o efeito oposto, trombocitopenia. Isso se deve à formação de anticorpos que ativam as plaquetas. Algum componente da vacina possui substâncias carregadas negativamente, portanto são polianiônicas. Quando você injeta a vacina nas pessoas, essas substâncias são absorvidas pelas plaquetas.

Elas reagem com a proteína catódica da plaqueta, o chamado fator 4 plaquetário. Elas induzem a formação de novos anticorpos, que são diferentes, é claro, do anticorpo induzido pela vacina. E esses anticorpos têm a propriedade de ativar as plaquetas. Eles se ligam às plaquetas, ativam-nas e liberam substâncias pró-coagulação.

Assim, as plaquetas diminuem em número porque são capturadas pelo anticorpo. São removidas pelo baço, então o paciente fica trombocitopênico e sangra. Mas, ao mesmo tempo, ativam a coagulação, então desenvolvem trombose com trombocitopenia.

Esses problemas são muito difíceis de tratar porque, é claro, para trombose venosa, você daria heparina ou um anticoagulante. Mas o paciente sangra, então está trombocitopênico. Se houver 3.000 plaquetas e se dermos ao paciente um anticoagulante, ele também pode ter uma complicação hemorrágica além da trombose.

Portanto, é uma situação muito complexa e completamente nova. Agora sabemos melhor do que antes como diagnosticar a TTIV e tratar a TTIV. Estamos tentando evitar, tanto quanto possível, anticoagulantes, particularmente quando as plaquetas estão muito baixas. Então, administramos imunoglobulinas que inativam os anticorpos e permitem que as plaquetas aumentem.

Quando as plaquetas aumentam, podemos administrar os anticoagulantes para abordar o problema da trombose.

Portanto, a TTIV é realmente, para nós, um novo desafio. Para pessoas como eu e meus colegas, desafiou a dupla experiência que temos entre Cila e Caríbdis, ou seja, sangramento e trombose. Você mencionou o exemplo de fibrilação atrial e anticoagulação, mas a TTIV é uma nova síndrome.

É chamada de TTIV, trombocitopenia trombótica induzida por vacina. A TTIV é descrita como devida a algumas vacinas contra a COVID-19. Felizmente, até onde sabemos, a TTIV não é devida às vacinas de mRNA contra a COVID-19. A TTIV ocorre principalmente em pessoas jovens, razão pela qual é particularmente dramática.

Por que a TTIV ocorre principalmente em pessoas jovens? Posso responder porque pessoas mais jovens tendem a reagir mais facilmente à formação de anticorpos. Reagem neurologicamente ou fortemente; é por isso que produzem mais anticorpos do que eu quando recebem a vacina. Mas, infelizmente, pessoas mais jovens também produzem mais autoanticorpos.

Então foi isso que fizemos para a TTIV. Mas se você quiser, se eu não fui claro o suficiente, para fazer perguntas específicas, podemos talvez completar a entrevista dessa forma.

Dr. Anton Titov, MD: Bem, a trombocitopenia trombótica induzida por vacina (TTIV) é uma nova síndrome. Mas ela afeta homens e mulheres igualmente?

Dr. Pier Mannucci, MD: Em pessoas jovens, sim, embora a TTIV aconteça com mais frequência em mulheres. Por quê? Porque as mulheres são mais afetadas do que os homens nessa idade, mas particularmente em idade jovem, pelo risco de autoimunidade. Elas produzem anticorpos contra suas próprias células e órgãos, como tireoidite ou trombocitopenia isolada.

É por isso que a TTIV acontece com mais frequência em mulheres. Mas em pessoas jovens, a diferença entre homens e mulheres é trivial. E nem mesmo é muito sólida; pessoas jovens são mais propensas a dar uma forte reação autoimune, o que é bom para a vacina. É por isso que pessoas jovens não precisam da terceira dose da vacina contra a COVID-19.

É para pessoas como eu, que em breve precisarão, porque pessoas jovens produzem mais anticorpos. Mas, é claro, sempre há uma vantagem e uma desvantagem. A única coisa que é bastante clara é isso. E se você olhar a literatura, a idade média dos pacientes com TTIV é provavelmente em torno de 30 anos.

Mas se você olhar a literatura, encontrará casos legítimos de TTIV até a idade de 60 anos. É por isso que foram dadas as recomendações para evitar essas vacinas em pessoas mais jovens. E cada país adotou esse conselho em relação a essas vacinas contra a COVID-19 para pessoas com menos de 60 anos, apenas para estar do lado seguro.

Algumas pessoas no Reino Unido escolheram 30, e provavelmente é mais razoável. De certa forma, seu exemplo é o exemplo típico. A vacina Johnson e Johnson está envolvida tanto quanto a vacina Vaxzevria da AstraZeneca contra a COVID-19. Mas foi administrada mais tarde e menos extensivamente do que a vacina Vaxzevria, uma vacina que no Reino Unido foi administrada em larga escala.

Portanto, os mais afetados foram os países do norte da Europa, e também o Reino Unido. Mas o Reino Unido é nosso exemplo para muitos casos dessa rara síndrome de TTIV.

Sim, provavelmente esqueci de mencionar uma coisa muito importante. Mas essa complicação é extremamente rara. Na pior situação em nível populacional, a TTIV é um caso em 50.000. E na maioria dos casos, é um caso de TTIV em 100.000 pessoas que receberam a vacina.

Portanto, é muito, muito rara. Acho que foi uma boa decisão parar a administração da vacina Vaxzevria, seja até a idade de 30 ou, para estar do lado seguro, até 60 anos. Acho que fizeram bem; pararam bem cedo, bem precocemente.

Desde a aplicação no Reino Unido, que novamente é nosso exemplo para o número de pessoas que tomaram a vacina Vaxzevria, e agora estão recebendo a segunda dose, há juntas quase 450 casos de TTIV. A maioria dos casos de TTIV ocorreu após a primeira vacina Vaxzevria.

Houve muito poucos casos de TTIV com a segunda dose da vacina Vaxzevria. Não houve nada depois que pararam de dar a vacina Vaxzevria às pessoas; se me lembro, tomaram a idade de 30 a 40 como idade limite para a vacina. Eles mudaram isso. Desde então, não houve mais casos de TTIV.

Portanto, este é um exemplo de síndrome de coagulação causada pela vacina. Foi uma boa ideia usar a vacina, que ainda está sendo usada em pessoas mais velhas, com menor risco para TTIV. Homens jovens também foram atingidos pela TTIV.

Dr. Anton Titov, MD: Mas acho que também é importante enfatizar que a doença clínica por coronavírus também pode levar à trombose com uma frequência ainda maior, em média.

Dr. Pier Mannucci, MD: Claro. Ah, sim. Ainda não sabemos por que a Trombocitopenia Trombótica Imune Induzida por Vacina (VITT, na sigla em inglês) atinge as veias viscerais do cérebro e do abdômen. Provavelmente, é porque as propriedades defensivas contra a trombose são mais fracas no cérebro e no abdômen. Mas, certamente, esses são eventos trombóticos muito raros na população em geral.

Portanto, a razão pela qual prestamos atenção a isso é que vemos de vez em quando esses casos de trombose, mas não em mulheres e homens tão jovens, e não após a vacinação. Sei que tromboses em locais incomuns, como as chamamos, de fato ocorrem. Mas são ainda mais raras, digamos, uma em 1 milhão.

Então, mesmo que seja uma em 100.000 ou uma em 50.000, era muito raro. E isso explica por que elas não foram detectadas durante os estudos clínicos das vacinas contra a COVID-19. Durante os ensaios clínicos de vacinação, particularmente para a vacina Vaxzevria, não houve casos de VITT porque estudaram milhares de casos, mas não o suficiente.

Enquanto nos Estados Unidos, durante os estudos da vacina Johnson and Johnson, um caso de VITT foi detectado durante o registro para o estudo clínico de fase três em um voluntário, mas apenas um caso de VITT. E então a VITT já era conhecida porque ocorreu primeiro na Europa, particularmente no norte da Europa.

Afinal, vacinaram muito ativamente mulheres jovens, na equipe médica de enfermeiras, e no Reino Unido, certo. Afinal, era a vacina deles. Então, antes de terem acesso à vacina de mRNA, vacinaram muitas pessoas de todas as idades com a vacina Vaxzevria.

Além disso, se quiser saber, para começar, havia a história de que a vacina AstraZeneca Vaxzevria foi usada principalmente em pessoas mais jovens. Disseram que não temos evidências de que a Vaxzevria funcione em idosos. As evidências foram subsequentemente adquiridas.

É por isso que a administraram principalmente a jovens, mesmo no Reino Unido, porque não havia outra alternativa. E porque a Vaxzevria foi originalmente considerada inicialmente eficaz principalmente em jovens. Havia um ponto de interrogação sobre a eficácia da Vaxzevria em idosos simplesmente porque os estudos clínicos foram feitos originalmente em não muitos idosos para estabelecer a eficácia e efetividade da Vaxzevria em idosos.

Bem, acho que aqui, e ali, dei alguns exemplos clínicos como o homem que estava ciente de comer muita carne. Porque também, tenho alguns exames laboratoriais, não mostram nenhuma doença sintomática, mas então ele mesmo escolheu mudar para uma dieta quase vegetariana. 'Quase' porque, claro, não se deve exagerar.

Também mencionei como exemplo das duas coisas opostas com as quais lido na minha especialidade, sangramento e trombose. A história quando se tem muitas plaquetas, que por um lado podem causar risco de trombose, e causam trombose. Mas então você percebe que também há risco de sangramento porque pode ocorrer sangramento.

Dr. Anton Titov, MD: Há algum tópico ou pergunta que eu não fiz, mas deveria ter feito? Há mais alguma coisa em seus interesses ou em sua sabedoria e experiência que gostaria de compartilhar?

Dr. Pier Mannucci, MD: Não, obrigado. Gostei da conversa. Falei sobre coisas nas quais acredito ter algum conhecimento, talvez um pouco, a história do câncer. Mas tenho bastante certeza de que o que disse é estado da arte.

Sei, claro, porque os tópicos que você abordou, que escolheu muito sabiamente, são aqueles que enfrento com minha pesquisa. Então você os escolheu muito bem. Pode haver outros tópicos, mas não acho que valha a pena. Os tópicos que discutimos são todos melhores que outros.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Mannucci, muito obrigado por esta conversa tão informativa, e esperamos continuar acompanhando você nos tópicos de trombose e sangramento. Claro, sobre a poluição ambiental e a nutrição—são tópicos muito amplos, mas muito importantes. Muito obrigado mesmo!