Terapia Diurética na Hipertensão e Insuficiência Cardíaca: Classes, Usos e Resistência

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• Diuréticos Tiazídicos para Hipertensão
• Diuréticos de Alça para Insuficiência Cardíaca
• Diuréticos Poupa-Potássio e Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoide
• Inibidores de SGLT2 e Diuréticos do Túbulo Proximal
• Manejo da Resistência a Diuréticos
• Objetivos Clínicos do Tratamento com Diuréticos
• Transcrição Completa

Diuréticos Tiazídicos para Hipertensão

Os diuréticos tiazídicos são a classe mais usada no tratamento da hipertensão. Segundo o Dr. David Ellison, esses medicamentos atuam no túbulo contorcido distal, bloqueando um cotransportador de sódio e cloreto. Seu uso generalizado é respaldado por evidências clínicas robustas, especialmente o estudo ALLHAT. Esse grande ensaio comparou diversas classes de anti-hipertensivos e demonstrou que os tiazídicos foram altamente eficazes na redução da pressão arterial.

O Dr. Ellison ressalta que os tiazídicos se mostraram tão eficazes quanto outras classes de medicamentos e ofereceram benefícios adicionais, como uma capacidade superior de prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Por isso, permanecem como pilares do tratamento da hipertensão, recomendados como terapia de primeira ou segunda linha.

Diuréticos de Alça para Insuficiência Cardíaca

Os diuréticos de alça são a terapia de primeira linha para insuficiência cardíaca, escolhidos por sua potente capacidade de eliminar líquidos. Conforme explica o Dr. Ellison, medicamentos como furosemida, bumetanida e torasemida atuam na porção espessa da alça de Henle. Esse segmento renal absorve cerca de 25% da carga de sal filtrada pelo corpo, o que torna esses fármacos os diuréticos mais potentes disponíveis.

Muitas vezes chamados de "diuréticos de teto alto" devido à sua potência, esses medicamentos têm objetivos distintos no tratamento: na insuficiência cardíaca, buscam remover sal e líquido para aliviar a congestão, diferentemente da hipertensão, em que o foco é reduzir a pressão arterial. Por isso, a dose é ajustada conforme o estado clínico do paciente para alcançar uma descongestão eficaz.

Diuréticos Poupa-Potássio e Antagonistas do Receptor de Mineralocorticoide

Os medicamentos que atuam no néfron distal sensível à aldosterona, ou ducto coletor, formam outra classe crucial. O Dr. Ellison descreve dois tipos: antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM), como a espironolactona, e bloqueadores dos canais de sódio, como a amilorida. Embora ambos possam ter um leve efeito diurético, os ARM têm um papel especial na terapia da insuficiência cardíaca.

O Dr. Ellison destaca que os ARM comprovadamente prolongam a vida em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Esse benefício de mortalidade é a principal razão para seu uso, tornando-os um componente essencial da terapia orientada por diretrizes. Eles são empregados não apenas para promover diurese, mas fundamentalmente para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida.

Inibidores de SGLT2 e Diuréticos do Túbulo Proximal

Embora diuréticos que atuam no túbulo proximal sejam raramente utilizados, uma nova classe ganhou relevância significativa. O Dr. Ellison cita os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2). Desenvolvidos para diabetes, esses medicamentos inibem o transporte de sódio no túbulo proximal, conferindo-lhes propriedades diuréticas.

O Dr. Ellison os classifica como uma "classe fascinante" devido à sua capacidade de reduzir a mortalidade em diversas doenças. Seu mecanismo único e benefícios comprovados geraram entusiasmo, levando ao aumento do uso tanto na insuficiência cardíaca quanto no diabetes, embora não tenham sido originalmente concebidos como diuréticos.

Manejo da Resistência a Diuréticos

A resistência a diuréticos é um grande desafio na insuficiência cardíaca avançada, predizendo alta mortalidade e rehospitalizações frequentes. O Dr. Ellison explica que os pacientes muitas vezes tornam-se resistentes aos diuréticos de alça, desenvolvendo edema refratário a altas doses. Para contornar isso, uma estratégia comum e eficaz é adicionar um diurético tiazídico.

Essa terapia combinada, estudada em laboratório e aplicada na clínica, é notavelmente eficaz em aumentar a eliminação de sal e líquido. O Dr. Ellison ilustra com um exemplo: no dia anterior à entrevista, adicionou metolazona (um diurético tiazídico) para um paciente com sobrecarga volêmica. Essa abordagem é padrão no manejo de casos difíceis e resistentes.

Objetivos Clínicos do Tratamento com Diuréticos

O objetivo final da terapia diurética na insuficiência cardíaca é alcançar uma descongestão profunda e melhorar os desfechos. O Dr. Ellison descreve os pacientes com resistência a diuréticos como um subgrupo de difícil manejo, com alto risco de hospitalizações repetidas devido à sobrecarga de líquidos, que causa dificuldade respiratória e extremo desconforto.

Segundo o Dr. Ellison, um grande foco atual no tratamento da insuficiência cardíaca é encontrar melhores formas de descongestionar completamente esses pacientes. O objetivo é romper o ciclo de internações frequentes e proporcionar alívio duradouro, melhorando significativamente a qualidade de vida e o prognóstico. Isso torna o manejo eficaz dos diuréticos um componente crítico do cuidado integral.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: O senhor é um especialista de renome mundial no uso de diuréticos na hipertensão e insuficiência cardíaca. Poderia fornecer uma visão geral das diferentes classes de diuréticos utilizadas na insuficiência cardíaca e na hipertensão? Talvez destacando as principais diferenças entre elas.

Dr. David Ellison, MD: Com prazer. Temos diuréticos que atuam em todos os segmentos do túbulo renal. Esses medicamentos existem há muitos anos, então nenhuma das classes é realmente nova. Basicamente, sabemos como usá-los.

Há medicamentos que bloqueiam o transporte no túbulo proximal, na alça de Henle, no túbulo contorcido distal e no néfron distal ou ducto coletor. Os diuréticos que atuam no túbulo proximal são raramente utilizados.

Dito isso, há outro medicamento que se tornou muito popular recentemente e tem qualidades surpreendentes. Não foi desenvolvido como diurético, mas tem propriedades diuréticas. Refiro-me aos inibidores do cotransportador de sódio-glicose, os inibidores de SGLT2.

Além de inibir o transporte de glicose no túbulo proximal, eles inibem o transporte de sódio nesse segmento. Não vou me alongar sobre eles, mas é uma classe fascinante que reduz a mortalidade em várias doenças. Estamos muito entusiasmados com seu uso.

Para hipertensão, a classe mais usada é a dos diuréticos tiazídicos, que atuam no túbulo contorcido distal e bloqueiam um cotransportador de sódio e cloreto. Seu uso é muito difundido.

Isso se baseia em resultados do famoso estudo ALLHAT, de algumas décadas atrás. Ele comparou diferentes classes de anti-hipertensivos e mostrou que os tiazídicos foram muito eficazes. Foram tão bons quanto outras classes em reduzir a pressão arterial e trouxeram benefícios adicionais, como prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardíaca de forma mais eficaz.

Por isso, ainda são recomendados como anti-hipertensivos de primeira ou segunda linha, e as pessoas os usam constantemente. São menos usados para tratar insuficiência cardíaca.

Na insuficiência cardíaca, geralmente começamos com medicamentos que atuam na alça de Henle, especificamente na porção espessa. Chamamos esses medicamentos de diuréticos de alça devido ao local de ação. Incluem furosemida, bumetanida e torasemida.

Todos existem há muitos anos, então temos muita experiência com eles. Também são chamados de diuréticos de teto alto porque a alça de Henle absorve cerca de 25% da carga de sal. São os diuréticos mais potentes e eficazes que temos.

Por isso, são a terapia de primeira linha para insuficiência cardíaca. Nessa condição, o objetivo é remover sal e líquido do corpo. Já na hipertensão, o foco é reduzir a pressão arterial, e as duas coisas não estão estritamente ligadas.

Na insuficiência cardíaca…