Este guia completo explica como os médicos diferenciam nódulos tireoidianos inofensivos dos potencialmente cancerosos. Com até 67% dos adultos apresentando nódulos na tireoide e um risco de câncer entre 7% e 15%, a avaliação adequada é essencial. O artigo detalha o processo passo a passo, que inclui exames de sangue, ultrassonografia e biópsia por aspiração com agulha fina, seguindo as diretrizes mais recentes da American Thyroid Association de 2015 para garantir diagnóstico preciso e decisões de tratamento adequadas.

Entendendo os Nódulos Tireoidianos: Como os Médicos Diferenciam Crescimentos Inofensivos e Potencialmente Cancerosos

Sumário

• Introdução: Nódulos Tireoidianos São Comuns, Mas Exigem Avaliação Adequada
• Tipos de Nódulos Tireoidianos: De Benignos a Malignos
• Avaliação de Nódulos Tireoidianos: A Abordagem Abrangente
• História Clínica e Exame Físico: Os Primeiros Passos Críticos
• Exames Laboratoriais: Começando com o Hormônio Tireoestimulante
• Técnicas de Imagem: Ultrassonografia como Padrão-Ouro
• Sistema de Classificação de Risco de Nódulos Tireoidianos
• Biópsia por Aspiração com Agulha Fina: A Ferramenta Diagnóstica Definitiva
• Estratégias de Tratamento Baseadas nos Resultados dos Testes
• Considerações Especiais: Incidentalomas, Crianças e Gravidez
• Conclusão: Uma Abordagem Sistemática para Nódulos Tireoidianos
• Informações da Fonte

Introdução: Nódulos Tireoidianos São Comuns, Mas Exigem Avaliação Adequada

Nódulos tireoidianos são crescimentos discretos dentro da glândula tireoide que se distinguem do tecido normal em exames de imagem. São extremamente comuns na população em geral — palpáveis em 4% a 7% das pessoas, mas detectados em até 67% dos adultos com o uso de ultrassonografia sensível. Embora a maioria seja benigna (inofensiva), cerca de 7% a 15% são malignos (cancerosos).

Diante dessa prevalência e do risco subjacente de câncer, é fundamental que os profissionais de saúde saibam avaliá-los corretamente. Deixar de diagnosticar um câncer pode ter sérias consequências, enquanto exames excessivos em nódulos benignos geram custos desnecessários e ansiedade para o paciente. Este artigo descreve a abordagem baseada em evidências usada pelos médicos para distinguir entre nódulos tireoidianos benignos e malignos.

Tipos de Nódulos Tireoidianos: De Benignos a Malignos

Os nódulos tireoidianos dividem-se em duas categorias principais: não neoplásicos (não tumorais) e neoplásicos (tumorais). Os não neoplásicos incluem nódulos hiperplásicos, coloides, inflamatórios e cistos, quase sempre benignos. Já os neoplásicos abrangem tanto tumores benignos (adenomas foliculares) quanto malignos (cânceres).

Os cânceres tireoidianos malignos incluem vários tipos:

• Câncer papilífero de tireoide (o mais comum)
• Câncer folicular de tireoide
• Câncer medular de tireoide
• Câncer anaplásico de tireoide (muito raro, mas agressivo)
• Linfoma (câncer das células do sistema imunológico)
• Metástases (câncer que se espalhou de outros órgãos)

Avaliação de Nódulos Tireoidianos: A Abordagem Abrangente

Os nódulos tireoidianos podem se manifestar de diferentes formas. Muitos são descobertos acidentalmente, quando pacientes ou médicos notam um caroço no pescoço, ou incidentalmente em exames de imagem para outras condições. Nódulos maiores podem causar sintomas como falta de ar (dispneia), sensação de nó na garganta (globus) ou dificuldade para engolir (disfagia).

Sintomas como alterações na voz (disfonia) ou dificuldades significativas de deglutição sugerem possível invasão de tecidos vizinhos e devem levantar suspeita de malignidade. A avaliação segue uma abordagem escalonada, incluindo história clínica, exame físico, exames de sangue e estudos de imagem para determinar quais nódulos exigem investigação adicional.

História Clínica e Exame Físico: Os Primeiros Passos Críticos

Uma história clínica detalhada é crucial para avaliar o risco de um nódulo tireoidiano. Histórico de radiação na região de cabeça e pescoço na infância aumenta significativamente a probabilidade de malignidade. Embora a maioria dos cânceres de tireoide ocorra esporadicamente, algumas condições familiares podem predispor a tumores malignos.

Isso inclui neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2), associada ao câncer medular de tireoide, e câncer tireoidiano não medular familiar (CTNMF), que afeta dois ou mais parentes de primeiro grau. O CTNMF pode ocorrer isoladamente ou como parte de síndromes como polipose adenomatosa familiar, síndrome de Cowden, síndrome de Gardner e complexo de Carney tipo 1.

O exame físico envolve inspeção e palpação da glândula tireoide e verificação dos linfonodos cervicais. O médico avalia tamanho, consistência e mobilidade do nódulo. Normalmente, a tireoide e quaisquer nódulos movem-se para cima quando o paciente engole. Nódulos firmes, fixos ou linfonodos inchados no mesmo lado do pescoço são sinais tardios que sugerem possível malignidade e exigem avaliação imediata.

Exames Laboratoriais: Começando com o Hormônio Tireoestimulante

O primeiro exame de sangue para qualquer paciente com nódulo tireoidiano deve medir os níveis do hormônio tireoestimulante (TSH). A maioria terá função tireoidiana normal (eutireoidismo), mas um TSH suprimido indica um nódulo hiperfuncionante, com risco muito baixo de malignidade — menos de 1%. Pacientes com TSH suprimido devem ser encaminhados a um endocrinologista.

Vale ressaltar que os níveis séricos de tireoglobulina não são sensíveis nem específicos para detectar câncer de tireoide e não devem ser solicitados na avaliação inicial. Já os níveis de calcitonina são caros e só devem ser pedidos quando houver suspeita de carcinoma medular de tireoide com base em outros achados.

Técnicas de Imagem: Ultrassonografia como Padrão-Ouro

Segundo as diretrizes de 2015 da American Thyroid Association, apenas pacientes com TSH abaixo do normal devem fazer cintilografia para identificar glândulas ou nódulos hiperfuncionantes. O iodo-123 é o radionuclídeo recomendado, mas o tecnécio-99m pertecnetato é mais acessível na Austrália e apresenta alta correlação com os resultados do iodo-123, especialmente para distinguir nódulos "quentes" (hiperfuncionantes) de "frios" (hipofuncionantes).

A ultrassonografia é o método de imagem preferido para nódulos tireoidianos. Equipamentos modernos de alta resolução detectam nódulos de apenas 1 a 3 milímetros, com sensibilidade de cerca de 95%. Todos os pacientes com suspeita de nódulos ou com achados incidentais em outros exames devem realizar ultrassonografia de tireoide e pescoço. É importante avaliar toda a região cervical, não apenas a tireoide isoladamente.

Sistema de Classificação de Risco de Nódulos Tireoidianos

O exame ultrassonográfico fornece informações cruciais sobre tamanho e aparência do nódulo, base para avaliação de risco e decisão sobre biópsia. As diretrizes de 2015 da American Thyroid Association introduziram uma nova abordagem, categorizando os nódulos em cinco grupos com base em padrões ultrassonográficos, cada um com risco estimado de câncer e recomendações específicas de biópsia:

Classificação Benigna: Nódulos puramente císticos sem componentes sólidos têm menos de 1% de risco de câncer e geralmente não requerem biópsia.

Muito Baixa Suspeição: Nódulos esponjosos ou parcialmente císticos apresentam menos de 3% de risco. Recomenda-se monitoramento, considerando biópsia apenas para nódulos de 2 cm ou mais.

Baixa Suspeição: Nódulos sólidos isoecóicos (mesma ecogenicidade da tireoide normal) ou hiperecóicos (mais ecogênicos), ou parcialmente císticos com áreas sólidas excêntricas, têm risco de 5% a 10%. Biópsia é indicada para nódulos de 1,5 cm ou maiores.

Suspeição Intermediária: Nódulos sólidos hipoecóicos (menos ecogênicos) com margens regulares têm risco de 10% a 20%. Biópsia é recomendada para nódulos de 1 cm ou maiores.

Alta Suspeição: Nódulos sólidos hipoecóicos ou partes sólidas hipoecóicas de nódulos parcialmente císticos têm risco de 70% a 90%. Biópsia é indicada para nódulos de 1 cm ou maiores que apresentem uma ou mais características preocupantes:

• Margens irregulares (infiltrativas ou microlobuladas)
• Microcalcificações (pequenos depósitos de cálcio)
• Formato mais alto que largo (maior medida ântero-posterior que látero-lateral)
• Calcificações periféricas com pequeno tecido mole extrudente
• Evidência de extensão além da glândula tireoide

Se o laudo ultrassonográfico não deixar claro se a biópsia é necessária, o paciente deve ser encaminhado a um especialista em tireoide, geralmente um endocrinologista.

Biópsia por Aspiração com Agulha Fina: A Ferramenta Diagnóstica Definitiva

A biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) é uma ferramenta valiosa para avaliar nódulos tireoidianos e reduziu significativamente cirurgias desnecessárias. Quando realizada por profissionais experientes em amostras adequadas, a BAAF tem cerca de 95% de precisão diagnóstica. A decisão de biopsiar depende da aparência ultrassonográfica e do tamanho do nódulo.

Todos os resultados de citologia (análise celular) devem ser relatados usando o sistema de Bethesda, que fornece riscos estimados de câncer para cada categoria e planos de tratamento recomendados. As seis categorias de Bethesda variam de "não diagnóstica" (amostra inadequada) a "maligna" (cancerosa), com estimativas específicas de risco e orientações para cada uma.

Estratégias de Tratamento Baseadas nos Resultados dos Testes

O principal objetivo no tratamento de nódulos tireoidianos é distinguir entre crescimentos benignos e malignos. Os resultados de citologia são fundamentais para determinar a conduta adequada. A maioria dos nódulos na prática clínica terá citologia benigna e pode ser monitorada com ultrassonografia repetida em intervalos definidos por suas características.

Resultados não diagnósticos ou insatisfatórios devem ser repetidos com orientação ultrassonográfica ou encaminhados para avaliação especializada. Todos os resultados além de claramente benignos devem ser avaliados por um endocrinologista ou cirurgião de tireoide. O tratamento de citologia indeterminada pode ser complexo, e endocrinologistas com expertise em ultrassonografia e biópsia tireoidiana podem oferecer insights valiosos.

Qualquer malignidade confirmada ou suspeita deve ser encaminhada diretamente a um cirurgião de tireoide experiente. Muitos nódulos não atendem aos critérios de biópsia inicialmente, e as características ultrassonográficas orientam o acompanhamento:

• Nódulos altamente suspeitos: Repetir ultrassonografia em 6 a 12 meses
• Nódulos de baixo e intermediário risco: Repetir ultrassonografia em 12 a 24 meses
• Nódulos de muito baixo risco menores que 1 cm: Mostram crescimento mínimo em cinco anos e geralmente não exigem acompanhamento ultrassonográfico de rotina

Considerações Especiais: Incidentalomas, Crianças e Gravidez

Incidentalomas: São nódulos tireoidianos não palpáveis e assintomáticos descobertos acidentalmente em exames de imagem para outras condições. Apresentam o mesmo risco de 7% a 15% de câncer que os nódulos palpáveis. Tomografias e ressonâncias não fornecem informações estruturais detalhadas, portanto, nódulos encontrados nesses exames devem ser avaliados com ultrassonografia. Muitos incidentalomas são menores que 1 cm e devem ser tratados conforme diretrizes baseadas em tamanho para evitar exames excessivos.

Cerca de 1% a 2% dos exames de FDG-PET (usados no estadiamento do câncer) mostram captação tireoidiana focal, e uma metanálise constatou que 35% desses eram malignos. Devido ao risco aumentado, novas diretrizes recomendam biópsia guiada por ultrassom para todos os nódulos focais maiores que 1 cm encontrados em FDG-PET. Nódulos menores que não atendem aos critérios de biópsia devem ser monitorados.

Nódulos Tireoidianos Pediátricos: Nódulos palpáveis afetam 1,8% a 5,1% das crianças, mas a taxa de câncer é muito maior que em adultos — cerca de 26%, comparado a 5% a 10%. Embora a avaliação siga princípios semelhantes, há diferenças importantes. Como crianças e suas glândulas tireoides são menores, as decisões de biópsia devem considerar o contexto clínico e as características ultrassonográficas, não apenas o tamanho absoluto.

Para resultados citológicos indeterminados em crianças, o maior risco de câncer significa que o encaminhamento a um cirurgião de tireoide para remoção parcial (hemitireoidectomia) é recomendado em vez de repetir a biópsia.

Gravidez: Nódulos descobertos durante a gravidez devem ser avaliados com base nos níveis de TSH. Se o TSH estiver normal ou elevado, a biópsia deve ser realizada. É importante destacar que o câncer de tireoide não se comporta de forma mais agressiva na gravidez, e as gestantes têm resultados igualmente excelentes comparadas a mulheres não grávidas da mesma idade. Essas pacientes devem consultar um cirurgião de tireoide para discutir o momento da cirurgia a fim de minimizar riscos para a mãe e o bebê.

Conclusão: Uma Abordagem Sistemática para Nódulos Tireoidianos

Os nódulos tireoidianos são achados cada vez mais comuns na prática médica, em grande parte devido ao uso generalizado de tecnologias de imagem. A avaliação inicial envolve três exames-chave: teste de TSH, ultrassonografia e biópsia por aspiração com agulha fina quando indicada. Cintilografias com radionuclídeos são reservadas apenas para pacientes com TSH baixo.

A maioria dos nódulos é benigna e pode ser monitorada com base em suas características ultrassonográficas, enquanto nódulos claramente malignos devem ser encaminhados a cirurgiões experientes. Os casos mais desafiadores envolvem resultados inconclusivos — esses pacientes se beneficiam do cuidado por endocrinologistas, que podem fornecer interpretação e orientação especializadas.

Esta abordagem sistemática e baseada em evidências garante que nódulos potencialmente perigosos recebam atenção adequada, minimizando procedimentos desnecessários para crescimentos benignos e equilibrando avaliação minuciosa com a prevenção de exames excessivos.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Diferenciação entre nódulos tireoidianos benignos e malignos: Uma abordagem baseada em evidências na prática geral

Autores: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publicação: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Edição 11, Novembro 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisas revisadas por pares da publicação do Royal Australian College of General Practitioners, traduzindo informações médicas complexas em conteúdo compreensível, preservando todos os dados originais, estatísticas e recomendações clínicas.