Esta revisão abrangente analisou os efeitos dos tratamentos para câncer de mama administrados antes (neoadjuvante) ou após (adjuvante) a cirurgia. Os pesquisadores constataram que a maioria dos tratamentos reduz as mortes por câncer de mama em 10% a 25%, sem aumentar outros riscos à saúde. No entanto, a quimioterapia com antraciclinas e a radioterapia elevaram as mortes por doenças cardíacas, câncer de pulmão ou leucemia, enquanto os taxanos aumentaram o risco de leucemia. Esses achados ajudam pacientes e médicos a equilibrar os benefícios do tratamento com os potenciais riscos à saúde a longo prazo.

Compreendendo os Benefícios e Riscos dos Tratamentos para Câncer de Mama Antes e Após a Cirurgia

Sumário

• Contextualização/Introdução
• Métodos do Estudo
• Principais Achados: Terapias Sistêmicas
• Principais Achados: Radioterapia
• Implicações Clínicas
• Limitações
• Recomendações
• Informações da Fonte

Contextualização/Introdução

Os tratamentos para câncer de mama administrados antes da cirurgia (neoadjuvante) ou após a cirurgia (adjuvante) podem reduzir o risco de recidiva do câncer ou de óbito. No entanto, esses tratamentos também podem aumentar o risco de morte por outros problemas de saúde, como doenças cardíacas. Atualmente, as informações sobre esses benefícios e riscos estão dispersas em diversos estudos de pesquisa, o que dificulta a tomada de decisões terapêuticas por pacientes e médicos.

Para solucionar esse problema, pesquisadores reuniram as evidências de mais alta qualidade de diretrizes clínicas e estudos científicos. Eles focaram em tratamentos recomendados entre 2016 e 2021 para câncer de mama invasivo em estágio inicial (estágios I a IIIA). Esta revisão abrangente analisou como diferentes tratamentos afetam:

• Mortalidade por câncer de mama (óbito por câncer de mama)
• Mortalidade por causas não relacionadas ao câncer de mama (óbito por outras causas)
• Riscos específicos, como doenças cardíacas ou cânceres secundários

A equipe utilizou uma medida estatística especial chamada razão de taxas (RTs) para comparar os efeitos do tratamento. As RTs mostram o quanto um tratamento altera o risco de um desfecho. Por exemplo, uma RT de 0,75 significa um risco 25% menor, enquanto uma RT de 1,20 significa um risco 20% maior. Essas razões ajudam os pacientes a compreender tanto os benefícios quanto os potenciais danos dos tratamentos.

Métodos do Estudo

Os pesquisadores seguiram um processo rigoroso para coletar e analisar dados:

1. Seleção de Diretrizes: Eles revisaram diretrizes para câncer de mama de seis grandes organizações nos EUA, Europa e Reino Unido publicadas entre 2016 e 2021. Apenas diretrizes com métodos claros e políticas de conflito de interesses foram incluídas.
2. Identificação de Tratamentos: A partir dessas diretrizes, listaram todos os tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes recomendados para câncer de mama invasivo inicial. Isso incluiu quimioterapia, terapias anti-HER2, terapias endócrinas, bisfosfonatos e radioterapia.
3. Busca de Evidências: Para cada tratamento, buscaram em bases de dados médicas as evidências mais robustas. Priorizaram:
   • Meta-análises combinando dados de múltiplos ensaios randomizados
   • Grandes ensaios randomizados quando meta-análises não estavam disponíveis
4. Extração de Dados: Para cada estudo, registraram:
   • Número de pacientes (variando de menos de 1.000 a mais de 10.000)
   • Tempo de acompanhamento (mínimo de 3 anos)
   • Razões de taxa (RTs) para mortalidade por câncer de mama e mortalidade por outras causas
   • Causas específicas de aumento de risco
5. Análise de Riscos da Radioterapia: Para tratamentos com radiação, realizaram buscas adicionais para:
   • Encontrar relações dose-resposta (como a dose de radiação afeta o risco)
   • Determinar doses radioterápicas modernas típicas para órgãos como coração e pulmões

Dois oncologistas extraíram todos os dados independentemente, com dois oncologistas adicionais e um cirurgião de mama verificando a precisão. Quaisquer discordâncias foram resolvidas por discussão.

Principais Achados: Terapias Sistêmicas

O estudo examinou quatro categorias principais de tratamentos medicamentosos:

Quimioterapia

As opções de quimioterapia reduziram a mortalidade por câncer de mama, mas apresentaram riscos variados:

• Quimioterapia baseada em antraciclina: Reduziu a morte por câncer de mama em 11% (RT 0,89), mas aumentou a morte por outras causas em 30% (RT 1,30). Esse risco adicional veio principalmente de doenças cardíacas e leucemia.
• Combinação taxano + antraciclina: Reduziu a morte por câncer de mama em 19% (RT 0,81), mas aumentou o risco de leucemia. O aumento exato não pôde ser medido diretamente porque nenhum ensaio comparou taxano isolado versus nenhum tratamento.
• Quimioterapia baseada em platina (neoadjuvante): Aumentou a resposta patológica completa (ausência de câncer detectável após o tratamento), mas dados de mortalidade em longo prazo ainda não estão disponíveis.
• Capecitabina (adjuvante): Reduziu o risco geral de morte em 41% (RT 0,59) em pacientes com câncer residual após quimioterapia neoadjuvante, embora dados específicos para câncer de mama não tenham sido relatados.

Administrar quimioterapia antes da cirurgia (neoadjuvante) em vez de após (adjuvante) não afetou a mortalidade por câncer de mama no geral, mas aumentou a recorrência local em 37% (RT 1,37).

Terapias Anti-HER2 (para câncer HER2+)

• Trastuzumabe: Reduziu a morte por câncer de mama em 34% (RT 0,66) sem aumento em outras causas de mortalidade.
• Pertuzumabe: Mostrou tendência à redução da morte por câncer de mama (RT 0,85), mas os resultados não foram estatisticamente conclusivos.
• Trastuzumabe entansina: Similarmente mostrou redução não significativa na morte por câncer de mama (RT 0,75).
• Neratinibe: Reduziu o risco de recidiva, mas não havia dados de mortalidade disponíveis.

Terapias Endócrinas (para câncer RE+)

• 5 anos de tamoxifeno: Reduziu a morte por câncer de mama em 31% (RT 0,69).
• Tamoxifeno estendido (10 anos): Reduziu adicionalmente a morte por câncer de mama em 25% (RT 0,75) comparado a 5 anos.
• Inibidores de aromatase (IAs) versus tamoxifeno: Em mulheres na pós-menopausa, os IAs reduziram a morte por câncer de mama em 15% (RT 0,85). Em mulheres na pré-menopausa usando supressão ovariana, os IAs reduziram a recidiva, mas não significativamente para mortalidade.
• Supressão/ablação ovariana: Adicionada ao tamoxifeno, reduziu a recidiva, mas não significativamente para mortalidade (RT 0,94).

Bisfosfonatos (para mulheres na pós-menopausa)

Reduziram a morte por câncer de mama em 18% (RT 0,82) sem aumento em outras causas de mortalidade.

Principais Achados: Radioterapia

A radioterapia após a cirurgia reduziu a mortalidade por câncer de mama, mas aumentou alguns riscos em longo prazo:

Benefícios por Tipo de Cirurgia

• Após cirurgia conservadora da mama: A radiação de mama inteira reduziu a morte por câncer de mama. Adicionar um boost no leito tumoral ou radiação regional de linfonodos proporcionou benefício extra.
• Após mastectomia: A radiação da parede torácica reduziu significativamente a morte por câncer de mama em pacientes com linfonodos positivos, mas não em pacientes com linfonodos negativos.

Riscos Específicos e Relações de Dose

A radioterapia aumentou as mortes por:

• Doença cardíaca: Risco aumentado em 4,2% por gray (Gy) de radiação no coração. Técnicas modernas têm dose cardíaca média de 4 Gy.
• Câncer de pulmão: Risco aumentado em 8,5% por Gy nos pulmões. Técnicas modernas têm dose pulmonar média de 5 Gy.
• Câncer de esôfago: Risco aumentado em 4,5% por Gy no esôfago. Técnicas modernas têm dose esofágica média de 4 Gy.

Esses riscos persistem por décadas após o tratamento, mas são menores atualmente devido a técnicas radioterápicas mais precisas que reduzem a exposição dos órgãos.

Implicações Clínicas

Esta pesquisa fornece informações cruciais para decisões terapêuticas:

• A maioria dos tratamentos reduz a morte por câncer de mama em 10% a 25% sem aumentar outros riscos de mortalidade, significando que seus benefícios geralmente superam os riscos.
• Quimioterapia com antraciclinas e radioterapia requerem consideração especial para pacientes com problemas cardíacos preexistentes devido aos seus riscos cardíacos.
• Os benefícios da radioterapia variam significativamente:
  • Altamente benéfica após mastectomia para pacientes com linfonodos positivos
  • Menos benéfica para pacientes com mastectomia e linfonodos negativos
• Técnicas radioterápicas modernas reduzem, mas não eliminam, riscos em longo prazo. Pacientes devem perguntar sobre:
  • Doses estimadas para coração, pulmões e esôfago
  • Técnicas avançadas como apneia em inspiração profunda

As razões de taxa (RTs) deste estudo podem ser usadas em ferramentas de decisão para calcular perfis personalizados de benefício-risco baseados na idade do paciente, características do câncer e saúde geral.

Limitações

Apesar de abrangente, esta revisão tem limitações importantes:

• Tempestividade das evidências: Tratamentos mais recentes como pembrolizumabe e abemaciclib não foram totalmente avaliados, pois foram recomendados apenas em diretrizes dos EUA durante o período do estudo.
• Lacunas de dados: Para alguns tratamentos (quimioterapia com platina, capecitabina, neratinibe), apenas dados de recidiva estavam disponíveis, não dados de mortalidade.
• Desafios da radioterapia:
  • Estimativas diretas de risco de ensaios antigos não se aplicam a técnicas modernas
  • Dados de dose específica por órgão não estavam disponíveis na maioria dos ensaios
• Especificidades populacionais: Os achados aplicam-se principalmente a regimes padrão. Efeitos podem diferir para:
  • Esquemas posológicos não convencionais
  • Pacientes com múltiplas condições de saúde
• Duração do acompanhamento: Alguns riscos (como cânceres secundários) levam décadas para aparecer e podem ser subestimados em tratamentos mais novos.

Recomendações

Com base nesses achados, pacientes e médicos devem:

1. Discutir o equilíbrio benefício-risco: Para cada tratamento recomendado, perguntar:
   • "Quanto isso reduzirá meu risco de recidiva ou morte por câncer de mama?"
   • "Quais são os riscos específicos de outros problemas de saúde?"
2. Solicitar estimativas de dose orgânica: Se fizer radioterapia, peça ao seu radio-oncologista:
   • Doses estimadas para coração, pulmões e esôfago
   • Opções para reduzir ainda mais essas doses
3. Considerar monitoramento cardíaco: Se receber antraciclinas ou radioterapia na mama esquerda:
   • Discutir testes basais de função cardíaca
   • Perguntar sobre planos de monitoramento em longo prazo
4. Usar auxílios decisórios: Solicitar ferramentas que incorporem:
   • Suas características específicas do câncer (estágio, receptores hormonais, status HER2)
   • Sua idade e saúde geral
   • As razões de taxa deste estudo
5. Informar-se sobre técnicas mais recentes: Para radioterapia, pergunte sobre:
   • Apneia em inspiração profunda (reduz dose cardíaca)
   • Radioterapia conformacional 3D ou terapia com prótons

Informações da Fonte

Título Original do Artigo: Tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes para câncer de mama: Uma revisão sistemática de seus efeitos na mortalidade
Autores: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
Periódico: Cancer Treatment Reviews
Detalhes da Publicação: Volume 105, 2022, Artigo 102375
Nota: Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares da publicação original. Preserva todos os dados principais, achados e limitações, traduzindo a linguagem médica para maior acessibilidade.