Compreendendo o Sistema ACR TI-RADS: Um Guia para Pacientes sobre Avaliação de Nódulos Tireoidianos

Sumário

• Introdução: Por que a Avaliação de Nódulos Tireoidianos é Importante
• Visão Geral do Sistema ACR TI-RADS
• Como o Sistema foi Desenvolvido
• Categorias de Características Principais Explicadas
• O Sistema de Pontuação e Níveis de Risco
• Recomendações para Biópsia e Acompanhamento
• Considerações Especiais
• Detalhes de Relato e Medição
• O que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Sistema
• Informações da Fonte

Introdução: Por que a Avaliação de Nódulos Tireoidianos é Importante

Nódulos tireoidianos são achados muito comuns em exames de ultrassom do pescoço. Estudos mostram que até 68% dos adultos apresentam nódulos detectáveis em ultrassonografia de alta resolução. A grande maioria é benigna (não cancerosa), o que representa um desafio significativo para os profissionais de saúde: como identificar o pequeno número de nódulos malignos (cancerosos) ou que exigem cirurgia, sem submeter muitos pacientes com nódulos benignos a procedimentos desnecessários.

Atualmente, a biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método mais eficaz para determinar se um nódulo é maligno. No entanto, como a maioria dos nódulos é benigna e muitos nódulos malignos (especialmente os menores que 1 cm) costumam ter comportamento indolente ou não agressivo, nem todos os nódulos detectados precisam de biópsia ou cirurgia.

Esse equilíbrio tornou-se cada vez mais importante com estudos que revelam tendências preocupantes no diagnóstico do câncer de tireoide. Na Coreia do Sul, o rastreamento generalizado com ultrassom em pacientes assintomáticos levou a um aumento rápido na incidência de carcinoma papilífero de tireoide, mas a mortalidade permaneceu muito baixa. Nos Estados Unidos, entre 2003 e 2007, o sobrediagnóstico de câncer de tireoide (definido como o diagnóstico de tumores que não causariam sintomas ou morte se não fossem tratados) representou 70-80% dos casos em mulheres e 45% em homens.

O sistema ACR TI-RADS foi desenvolvido para enfrentar esse desafio, oferecendo um método confiável e não invasivo para identificar quais nódulos merecem biópsia com base na probabilidade de malignidade clinicamente significativa, ajudando a reduzir procedimentos desnecessários enquanto ainda detecta cânceres importantes.

Visão Geral do Sistema ACR TI-RADS

O Sistema de Relato e Dados de Imagem da Tireoide do American College of Radiology (ACR TI-RADS) é uma abordagem padronizada para radiologistas avaliarem e relatarem nódulos tireoidianos encontrados no ultrassom. O sistema categoriza as características ultrassonográficas em cinco categorias principais que ajudam a determinar o grau de suspeita de malignidade.

Neste sistema, as características são classificadas como benignas, minimamente suspeitas, moderadamente suspeitas ou altamente suspeitas para malignidade. Cada característica recebe pontos, com as mais suspeitas recebendo pontuações mais altas. Ao avaliar um nódulo, o radiologista seleciona as características aplicáveis de cada categoria e soma os pontos para determinar o nível ACR TI-RADS, que varia de TR1 (benigno) a TR5 (alta suspeita de malignidade).

O sistema então fornece recomendações específicas para biópsia ou acompanhamento por ultrassom com base no nível TR e no diâmetro máximo do nódulo. Para níveis de suspeita mais altos (TR3 a TR5), as diretrizes estabelecem limiares de tamanho acima dos quais a biópsia é recomendada. O sistema também define tamanhos mínimos para recomendar acompanhamento por ultrassom em nódulos TR3, TR4 e TR5, limitando exames repetidos desnecessários para nódulos provavelmente benignos ou sem significado clínico.

Como o Sistema foi Desenvolvido

O ACR TI-RADS foi desenvolvido por um comitê de radiologistas especialistas convocado pelo American College of Radiology em 2012. O comitê tinha três objetivos principais: fornecer recomendações para relatar nódulos tireoidianos incidentais, desenvolver um conjunto de termos padrão para relatos ultrassonográficos e criar um sistema TI-RADS baseado nessa linguagem padronizada.

As recomendações do comitê representam opiniões de consenso desenvolvidas por meio de conferências telefônicas, discussões por e-mail e pesquisas online. Elas se baseiam em revisão minuciosa da literatura, análise de dados do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do National Cancer Institute, avaliação de sistemas de classificação de risco existentes e opinião de especialistas.

O comitê estabeleceu vários atributos-chave para o algoritmo de classificação de risco. Eles determinaram que o sistema deveria ser fundamentado em características ultrassonográficas definidas em seu léxico previamente publicado, fácil de aplicar em diferentes práticas, capaz de classificar todos os nódulos tireoidianos e baseado em evidências sempre que possível.

É importante entender que estas recomendações servem como orientação para profissionais que utilizam ultrassom no cuidado de pacientes adultos com nódulos tireoidianos, não como padrões absolutos. Médicos devem aplicar seu julgamento profissional a cada caso, e decisões sobre biópsia também devem considerar a preferência do médico solicitante, fatores de risco individuais do paciente, níveis de ansiedade, outras condições de saúde, expectativa de vida e outras considerações relevantes.

Categorias de Características Principais Explicadas

O ACR TI-RADS avalia cinco categorias de características dos nódulos tireoidianos, com cada categoria contendo aspectos específicos que contribuem com pontos para a pontuação geral de suspeita:

Composição

Esta categoria descreve a constituição do nódulo:

• Cístico ou quase completamente cístico (0 pontos): Preenchido com líquido, quase sempre benigno
• Esponjoso (0 pontos): Composto predominantemente (>50%) de pequenos espaços císticos, altamente correlacionado com citologia benigna
• Misto cístico e sólido (1 ponto): Combinação de componentes líquidos e sólidos
• Sólido ou quase completamente sólido (2 pontos): Principalmente tecido sólido

Ecogenicidade

Refere-se à aparência do nódulo comparada ao tecido tireoidiano normal:

• Anecóico (0 pontos): Aplica-se a nódulos císticos ou quase completamente císticos
• Hiperecóico ou isoecóico (1 ponto): Mais brilhante ou similar ao tecido tireoidiano normal
• Hipoecóico (2 pontos): Mais escuro que o tecido tireoidiano normal
• Muito hipoecóico (3 pontos): Mais escuro que os músculos estrapulares do pescoço

Forma

Avalia a orientação do nódulo:

• Mais largo que alto (0 pontos): O nódulo é mais largo do que alto
• Mais alto que largo (3 pontos): O nódulo é mais alto do que largo, um indicador específico de malignidade

Margem

Descreve a borda do nódulo:

• Regular (0 pontos): Borda bem definida e regular
• Mal definida (0 pontos): Bordas pouco claras
• Lobulada ou irregular (2 pontos): Bordas irregulares, espiculadas ou com ângulos agudos
• Extensão extratireoidiana (3 pontos): Extensão além da borda da tireoide, invasão óbvia = malignidade

Focos Ecogênicos

São pontos brilhantes dentro do nódulo que podem representar diferentes características:

• Nenhum ou grandes artefatos em cauda de cometa (0 pontos): Ecos em forma de V >1 mm de profundidade, associados a coloide, fortemente indicativos de benignidade
• Macrocalcificações (1 ponto): Pontos brilhantes grossos com sombra acústica
• Calcificações periféricas (na margem) (2 pontos): Calcificações ao longo da margem do nódulo
• Focos ecogênicos puntiformes (3 pontos): Pequenos pontos brilhantes que podem corresponder a calcificações psamomatosas associadas a cânceres papilíferos

O Sistema de Pontuação e Níveis de Risco

O ACR TI-RADS usa um sistema baseado em pontos em que radiologistas avaliam nódulos nas cinco categorias e somam os pontos para determinar um nível de risco:

TR1 - Benigno (0 pontos): Estes nódulos têm características fortemente associadas a condições benignas. Nenhuma biópsia é recomendada, independentemente do tamanho.

TR2 - Não Suspeito (2 pontos): Estes nódulos mostram características minimamente preocupantes. Nenhuma biópsia é recomendada, independentemente do tamanho.

TR3 - Levemente Suspeito (3 pontos): Estes nódulos têm algumas características que merecem atenção, mas são provavelmente benignos. Biópsia é recomendada se ≥ 2,5 cm, com ultrassom de acompanhamento se ≥ 1,5 cm.

TR4 - Moderadamente Suspeito (4-6 pontos): Estes nódulos têm várias características preocupantes. Biópsia é recomendada se ≥ 1,5 cm, com ultrassom de acompanhamento se ≥ 1 cm.

TR5 - Altamente Suspeito (7 pontos ou mais): Estes nódulos têm múltiplas características altamente preocupantes. Biópsia é recomendada se ≥ 1 cm, com ultrassom de acompanhamento se ≥ 0,5 cm.

Vale notar que, embora um nódulo pudesse teoricamente receber zero pontos e ser classificado como TR1, a maioria recebe pelo menos dois pontos porque um nódulo com composição mista cística e sólida (1 ponto) também receberá pelo menos mais um ponto para a ecogenicidade de seu componente sólido.

Recomendações para Biópsia e Acompanhamento

O ACR TI-RADS fornece limiares específicos de tamanho para recomendações de biópsia baseados no nível de suspeita:

Para nódulos TR3 (levemente suspeitos), biópsia é recomendada em ≥ 2,5 cm, com ultrassom de acompanhamento sugerido para nódulos ≥ 1,5 cm. Este limiar mais alto reflete a análise do comitê, que mostrou níveis de risco de câncer não superiores a 5% para nódulos TR3.

Para nódulos TR4 (moderadamente suspeitos), biópsia é recomendada em ≥ 1,5 cm, com ultrassom de acompanhamento sugerido para nódulos ≥ 1 cm. Estes nódulos têm risco de 5-20% de malignidade.

Para nódulos TR5 (altamente suspeitos), biópsia é recomendada em ≥ 1 cm, com ultrassom de acompanhamento sugerido para nódulos ≥ 0,5 cm. Estes nódulos têm pelo menos 20% de risco de malignidade.

O comitê estabeleceu estes limiares após considerar vários fatores: análise de um banco de dados de mais de 3.000 nódulos tireoidianos comprovados, análises de dados SEER publicadas e recém-realizadas que mostraram um ligeiro aumento em metástases distantes em 2,5 cm, e pequenos incrementos na mortalidade relativa em 10 anos e específica por câncer de tireoide em 3 cm.

O sistema também considera a conhecida discrepância entre medidas ultrassonográficas e tamanhos patológicos reais, com o ultrassom tipicamente resultando em medidas maiores do que as encontradas durante a cirurgia. Por exemplo, em um estudo de 205 carcinomas papilíferos ≤1,5 cm, o diâmetro médio no ultrassom foi de 2,65 ± 1,07 cm, comparado com 1,97 ± 1,17 cm na patologia.

Considerações Especiais

Microcarcinomas Papilíferos de Tireoide

O ACR TI-RADS alinha-se com outras diretrizes ao recomendar contra a biópsia rotineira de nódulos menores que 1 cm, mesmo os altamente suspeitos. No entanto, o sistema reconhece que alguns especialistas em tireoide defendem vigilância ativa ("observação vigilante"), ablação ou lobectomia para microcarcinomas papilíferos (cânceres de tireoide muito pequenos).

Por esse motivo, a biópsia de nódulos TR5 de 5 a 9 mm pode ser apropriada em determinadas circunstâncias por meio de decisão compartilhada entre o médico assistente e o paciente. O laudo ultrassonográfico deve indicar se o nódulo pode ser medido de forma reprodutível em estudos de acompanhamento e se está localizado em áreas críticas próximas à traqueia ou ao sulco traqueoesofágico (onde se localiza o nervo laríngeo recorrente), pois essas localizações podem complicar uma futura cirurgia.

Aspectos Adicionais de Benignidade

Vários achados ultrassonográficos foram descritos como característicos de nódulos benignos com alta confiabilidade, incluindo aparência uniformemente hiperecóica ("white knight") e um padrão variegado de áreas hiperecóicas separadas por faixas hipoecóicas que se assemelham à pele de girafa (particularmente na tireoidite de Hashimoto). No entanto, devido à sua relativa escassez, o comitê optou por não incorporar formalmente esses padrões no gráfico ACR TI-RADS.

Detalhes de Relato e Medição

A medição precisa dos nódulos tireoidianos é crítica porque a dimensão máxima determina se uma lesão deve ser biopsiada ou acompanhada. O ACR TI-RADS fornece orientações específicas sobre como os nódulos devem ser medidos e documentados:

Os nódulos devem ser medidos em três dimensões: (1) dimensão máxima em uma imagem axial, (2) dimensão máxima perpendicular à medição anterior na mesma imagem, e (3) dimensão longitudinal máxima em uma imagem sagital. Para nódulos orientados obliquamente, essas medições podem diferir daquelas usadas para determinar o formato mais alto que largo, mas isso raramente apresenta problemas práticos.

As medições devem incluir qualquer halo ao redor do nódulo, se presente. As práticas podem usar dimensões lineares para calcular o volume, um recurso disponível em muitos aparelhos de ultrassom. Qualquer método utilizado, a consistência dentro de cada prática é importante para acompanhar as alterações nodulares ao longo do tempo.

A definição de crescimento nodular significativo é importante para as recomendações de acompanhamento. No ACR TI-RADS, o aumento significativo é definido como um aumento de 20% em pelo menos duas dimensões do nódulo com um aumento mínimo de 2 mm, ou um aumento de 50% ou mais no volume. Esses critérios estão alinhados com os adotados por outras sociedades profissionais.

O Que Isso Significa para os Pacientes

O desenvolvimento do ACR TI-RADS reflete uma mudança importante na forma como os profissionais de saúde abordam os nódulos tireoidianos e o câncer de tireoide. O comitê visou especificamente abordar a discrepância entre o aumento acentuado no diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide (resultante do aumento da detecção e biópsia) e a falta de melhoria proporcional nos desfechos de longo prazo.

Este sistema reconhece que diagnosticar todas as malignidades tireoidianas não deve ser o objetivo. Como outras sociedades profissionais, o ACR recomenda a biópsia de nódulos de alta suspeição apenas se tiverem 1 cm ou mais, e a biópsia de nódulos de baixo risco apenas quando medirem 2,5 cm ou mais.

As recomendações para ultrassom de acompanhamento reduzem significativamente a possibilidade de que malignidades importantes permaneçam não detectadas ao longo do tempo e são consistentes com uma tendência crescente em direção à vigilância ativa ("espera vigilante") para câncer de tireoide de baixo risco.

Para os pacientes, isso significa:

• Avaliação e relato mais consistentes dos nódulos tireoidianos entre diferentes provedores
• Redução de biópsias desnecessárias para nódulos claramente benignos
• Monitoramento adequado de nódulos de risco intermediário
• Identificação oportuna de nódulos que realmente justificam biópsia
• Melhor tomada de decisão compartilhada entre pacientes e provedores

Limitações do Sistema

Embora o ACR TI-RADS forneça orientações valiosas, os pacientes devem entender várias limitações:

O sistema não inclui uma categoria TR0 para indicar uma glândula tireoide normal, nem inclui subcategorias dentro de cada nível TR. O comitê decidiu contra uma abordagem baseada em padrões usada por algumas outras organizações porque pesquisas mostraram que essa abordagem foi incapaz de classificar 3,4% dos nódulos, dos quais 18,2% eram malignos.

O sistema não incorpora a sonoelastografia, uma técnica promissora que avalia a rigidez tecidual, porque não está amplamente disponível em muitos laboratórios de ultrassom.

Além disso, qualquer histórico de punção aspirativa por agulha fina ou ablação por etanol prévia deve ser comunicado ao seu radiologista, pois esses procedimentos podem levar a uma aparência suspeita no ultrassom de acompanhamento que não representa câncer real.

Mais importante, estas recomendações não devem ser interpretadas como padrões absolutos. Seus médicos assistente e laudo devem aplicar seu julgamento profissional ao seu caso específico, considerando seus fatores de risco individuais, níveis de ansiedade, outras condições de saúde e preferências.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Autores: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publicação: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Nota: Este artigo voltado para pacientes baseia-se em pesquisas revisadas por pares e visa representar com precisão o conteúdo científico original, tornando-o acessível a pacientes instruídos.