Compreendendo a Osteoporose: Um Guia Abrangente para Pacientes sobre Prevenção e Tratamento

A osteoporose é uma doença óssea grave que afeta milhões de pessoas, muitas vezes sem ser percebida até que ocorra uma fratura. Este guia traduz as recomendações clínicas mais recentes de 2022 em informações claras e práticas para pacientes. Aborda quem deve fazer exames de rastreamento, como a osteoporose é diagnosticada, as diversas opções de tratamento disponíveis e por que o acompanhamento contínuo é essencial para prevenir fraturas debilitantes, que podem levar à incapacidade e à morte prematura.

Sumário

• Impacto e Visão Geral da Osteoporose
• Qual a Abrangência Desse Problema?
• A Crise no Atendimento ao Paciente com Osteoporose
• O Impacto Médico das Fraturas
• O Custo Econômico da Osteoporose
• Compreendendo Como a Osteoporose se Desenvolve
• Recomendações Universais para Todos os Pacientes
• Testes e Avaliação Diagnóstica
• Recomendações de Tratamento Medicamentoso
• Monitoramento dos Pacientes e Resposta ao Tratamento
• Informações da Fonte

Impacto e Visão Geral da Osteoporose

A osteoporose é a doença óssea metabólica mais comum nos EUA e no mundo. Muitas vezes é chamada de "doença silenciosa" porque geralmente não apresenta sintomas até que ocorra uma fratura. A condição é caracterizada por baixa densidade óssea, deterioração do tecido ósseo, microarquitetura óssea comprometida, redução da força óssea e maior risco de fratura.

De acordo com a classificação diagnóstica da Organização Mundial da Saúde (OMS), a osteoporose é definida por uma medida de densidade mineral óssea (DMO) no quadril ou na coluna lombar que é igual ou inferior a 2,5 desvios padrão abaixo da média de DMO de uma população jovem de referência (conhecido como escore T de -2,5 ou menos).

Pense na osteoporose como um fator de risco para fratura, assim como a hipertensão é um fator de risco para acidente vascular cerebral ou o colesterol alto é para doença cardíaca. Embora o risco seja maior em pessoas com DMO muito baixa, a maioria das fraturas ocorre em pacientes com escores T acima de -2,5. Fatores não relacionados à DMO também contribuem significativamente para o risco de fratura, incluindo quedas, fragilidade e má qualidade óssea, que não são totalmente capturados apenas pelas medidas de densidade.

Qual a Abrangência Desse Problema?

A osteoporose afeta um número enorme de pessoas—tanto homens quanto mulheres de todas as origens raciais e étnicas. Entre adultos caucasianos nos EUA com 50 anos ou mais, aproximadamente 50% das mulheres e 20% dos homens sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo da vida.

As taxas de fratura variam significativamente entre populações étnicas e raciais e por localização esquelética:

• Para fratura em qualquer local em mulheres, após ajuste para DMO, peso e outros fatores, mulheres brancas não hispânicas e hispano-americanas têm o maior risco de fratura
• Seguidas por nativas americanas, afro-americanas e asiático-americanas
• Para fratura de quadril em homens, a incidência ajustada por idade foi maior em homens brancos não hispânicos
• As taxas foram semelhantes entre homens hispano-americanos e negros, e mais baixas em homens asiáticos

Em uma análise de 2014 de dados de cinco grandes coortes, a prevalência de fratura não traumática autorrelatada em homens foi:

• Americano branco não hispânico: 17,1%
• Afro-americano: 15,1%
• Hispano-americano: 13,7%
• Asiático-americano: 10,5%
• Afro-caribenho: 5,5%
• Chinês de Hong Kong: 5,6%
• Coreano: 5,1%

Com base em dados da National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), estima-se que mais de 10,2 milhões de americanos têm osteoporose e outros 43,4 milhões têm baixa densidade óssea. A projeção atual é que 12,3 milhões de americanos têm osteoporose.

Atualmente, os 2 milhões de novos casos de fratura osteoporótica por ano superam o número anual de novos casos de infarto do miocárdio (ataque cardíaco), câncer de mama e câncer de próstata combinados. Espera-se que a incidência anual de fraturas aumente 68%, para 3,2 milhões até 2040.

A Crise no Atendimento ao Paciente com Osteoporose

Apesar de tratamentos eficazes, a osteoporose permanece significativamente subdiagnosticada e subtratada. Isso é particularmente preocupante, dadas as consequências potencialmente letais das fraturas. Fraturas de quadril aumentam significativamente o risco de morte no ano seguinte à fratura e são altamente preditivas de fraturas adicionais.

Surpreendentemente, até 80-95% dos pacientes em alguns contextos de prática são liberados após reparo de fratura de quadril sem tratamento ou plano de manejo antifratura. Isso representa uma grande lacuna no atendimento ao paciente.

Os benefícios do diagnóstico e tratamento oportunos estão bem documentados. O tratamento reduz a incidência de fraturas, prevenindo lesões, incapacidade e mortalidade excessiva. Análises de reivindicações do Medicare demonstram uma queda significativa no risco ajustado por idade para fratura de quadril entre 2002 e 2012—um declínio de uma década que coincidiu com o advento do teste de densidade óssea e a aplicação de terapias eficazes para osteoporose.

No entanto, após décadas de declínio, as taxas de incidência estabilizaram entre 2013 e 2015. Múltiplos fatores provavelmente contribuíram para essa tendência preocupante. Nos EUA, o acesso dos pacientes ao cuidado da osteoporose diminuiu, com menos instalações de DXA baseadas em consultório realizando menor número de estudos de DXA. Menos mulheres e homens estão sendo diagnosticados com osteoporose e/ou tratados para prevenir fraturas.

A lacuna de tratamento da osteoporose—a diferença entre o número de pessoas que atendem às indicações de tratamento e aquelas realmente recebendo tratamento—é reconhecida globalmente como uma crise no atendimento ao paciente. Como muitos fatores contribuem para essa crise, abordagens multifacetadas são necessárias para reverter a tendência.

O Impacto Médico das Fraturas

Fraturas e suas complicações são as consequências clínicas da osteoporose. As fraturas mais comuns são as de vértebras (coluna), fêmur proximal (quadril) e antebraço distal (pulso). A maioria das fraturas em idosos deve-se, pelo menos em parte, à baixa massa óssea, mesmo quando resultam de trauma considerável.

Todas as fraturas estão associadas a algum grau de baixa DMO e aumento do risco de fratura subsequente em idosos. De fato, um grande estudo de coorte encontrou que fraturas de alto trauma e baixo trauma são igualmente preditivas de baixa DMO e risco elevado de fratura futura.

Uma fratura recente em qualquer local esquelético maior em um adulto de 50 anos ou mais deve ser considerada um evento sentinela que indica necessidade urgente de avaliação adicional e tratamento. Fraturas de dedos, pés, face e crânio normalmente não são consideradas fraturas osteoporóticas, pois geralmente são traumáticas e não relacionadas à fragilidade óssea.

As fraturas podem ser seguidas por recuperação completa ou por dor crônica, incapacidade e morte prematura. Fraturas de quadril, vertebrais e de rádio distal levam a uma redução substancial na qualidade de vida, com o maior sofrimento entre pacientes com fratura de quadril. Fraturas de baixa energia da pelve e/ou úmero são comuns em pessoas com osteoporose e contribuem para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade.

Sintomas psicossociais, mais notavelmente depressão e perda de autoestima, são consequências comuns da fratura, à medida que os pacientes lidam com dor, limitações físicas e perda de independência.

Fraturas de Quadril

Fraturas de quadril estão associadas a 8,4-36% de mortalidade excessiva em 1 ano, com maior mortalidade em homens do que em mulheres. A fratura de quadril pode ter impactos devastadores na vida de um paciente. Aproximadamente 20% dos pacientes com fratura de quadril requerem cuidados de longa permanência em asilos, e 60% NÃO recuperam totalmente a independência pré-fratura. Fraturas de quadril também estão associadas a um aumento de 2,5 vezes na incidência de fraturas secundárias.

Fraturas Vertebrais

Embora a maioria das fraturas vertebrais seja subclínica (sem sintomas óbvios), elas podem causar dor, incapacidade, deformidade e morte prematura. Dor e alterações posturais associadas a múltiplas fraturas por compressão vertebral (cifose) podem limitar a mobilidade e a função independente, resultando em qualidade de vida significativamente diminuída.

Múltiplas fraturas torácicas podem causar doença pulmonar restritiva. Fraturas lombares podem alterar a anatomia abdominal, levando a constipação, dor abdominal, saciedade precoce (sensação de plenitude rápida) e perda de peso. Fraturas vertebrais, sejam clinicamente aparentes ou silenciosas, estão associadas a um risco 5 vezes maior de fraturas vertebrais adicionais e um risco 2 a 3 vezes maior de fraturas em outros locais.

Fraturas de Pulso

Fraturas de pulso são cinco vezes mais comuns em mulheres do que em homens. Elas tendem a ocorrer mais cedo na vida do que outras fraturas (normalmente entre 50 e 60 anos de idade). Quando as fraturas de pulso são reconhecidas como evidência de fragilidade óssea e o tratamento apropriado para osteoporose é prescrito, fraturas futuras poderiam ser evitadas.

Embora menos incapacitantes do que fraturas de quadril ou vertebrais, as fraturas de pulso podem ser igualmente prejudiciais à qualidade de vida, causando dor e limitando atividades necessárias para a vida independente. Fraturas de pulso são fortemente preditivas de fraturas futuras, como demonstrado em estudos longitudinais de mulheres e homens.

Entre beneficiários do Medicare, o aumento do risco de outras fraturas após uma fratura de pulso (independentemente da DMO) é comparável ao risco após fratura de quadril ou coluna no ano após o evento inicial. Infelizmente, as taxas de avaliação e tratamento para osteoporose após fraturas de pulso são baixas em mulheres e ainda menores em homens.

Em um estudo prospectivo randomizado, setenta e nove por cento dos pacientes adultos do sexo masculino com fratura de pulso não receberam um teste de densidade óssea após o reparo da fratura. Isso é significativo porque pacientes que receberam medição de DMO foram mais propensos a receber terapia antifratura eficaz.

O Custo Econômico da Osteoporose

Os custos pessoais e econômicos das fraturas são enormes. As fraturas resultam em mais de 432.000 admissões hospitalares, quase 2,5 milhões de visitas a consultórios médicos e cerca de 180.000 admissões em asilos nos EUA a cada ano. Espera-se que os custos anuais relacionados a fraturas aumentem de US$ 57 bilhões para mais de US$ 95 bilhões até 2040.

Esse pesado fardo financeiro poderia ser significativamente reduzido com o uso rotineiro de tratamentos e rastreamentos eficazes, incluindo avaliação de fratura vertebral (VFA) em mulheres com 65 anos ou mais com osteopenia (escore T de -1,0 ou inferior).

Compreendendo Como a Osteoporose se Desenvolve

O esqueleto humano é composto de tecido vivo que constantemente se remodela. Crítico para a força esquelética é o processo contínuo de reabsorção óssea (quebra) e formação óssea. Em ossos saudáveis, esses processos estão equilibrados. Na osteoporose, a reabsorção óssea excede a formação, resultando em perda óssea líquida ao longo do tempo.

A remoção contínua de tecido ósseo degrada a microarquitetura esquelética, elevando assim o risco de fraturas que ocorrem espontaneamente ou por trauma mínimo.

O Ciclo de Vida Esquelético

Durante a infância e adolescência, os ossos passam por um processo chamado modelagem, durante o qual osso novo é formado em um local e osso velho é removido de outro local dentro do mesmo osso. Este processo permite que ossos individuais se desenvolvam em tamanho, forma e posição. A infância e adolescência são períodos críticos de desenvolvimento esquelético.

Isso é particularmente importante para meninas, que adquirem 40-50% de sua massa óssea total durante a adolescência inicial. Durante o rápido crescimento esquelético, leva vários meses para mineralizar a estrutura proteica do osso novo (chamada osteoide). Esse intervalo entre formação e mineralização produz períodos de densidade óssea relativamente baixa e maior propensão a fraturas, especialmente entre 10 e 14 anos de idade.

No início dos 20 anos, as taxas de fratura estabilizam com a obtenção do pico de massa óssea. A densidade mineral estabiliza na maioria dos adultos por volta dos 40 anos, quando começa um declínio gradual que se acelera na menopausa em mulheres (aproximadamente 2% ao ano durante os 10 anos após a menopausa). A perda óssea relacionada à idade afina o osso trabecular e aumenta a porosidade cortical, criando as condições prévias para fragilidade e fraturas futuras.

Fatores genéticos parecem responder por 60-80% da massa óssea adulta total. Contribuições substanciais são feitas por múltiplos fatores modificáveis que incluem nutrição, atividade física, tabagismo, doenças crônicas e medicamentos prejudiciais ao osso. A aquisição óssea subótima está associada a fraturas mais precocemente na vida adulta. Por outro lado, um alto pico de massa óssea adulta, tudo o mais constante, protege contra osteoporose mais tarde na vida.

Remodelação Óssea

O esqueleto responde dinamicamente a estímulos hormonais, mecânicos e farmacológicos através dos processos de reabsorção e formação da remodelação óssea, ou turnover. Após o fechamento da placa de crescimento, o esqueleto repara danos através da remodelação óssea, que ocorre nas superfícies ósseas por todo o esqueleto.

A maior parte da área de superfície óssea reside no osso trabecular, a estrutura óssea resiliente predominantemente encontrada nas extremidades dos ossos longos e nos corpos vertebrais. Essa arquitetura fornece máxima resistência com peso mínimo, mas oferece numerosas superfícies onde a quebra óssea pode ocorrer.

Recomendações Universais para Todos os Pacientes

Estas recomendações aplicam-se a mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais:

• Profissionais de saúde devem orientar pacientes individualmente sobre seu risco para osteoporose, fraturas e potenciais consequências de fraturas (deterioração funcional, perda de independência, aumento da mortalidade)
• Recomendar uma dieta com ingestão total adequada de cálcio: 1000 mg/dia para homens de 50-70 anos; 1200 mg/dia para mulheres de 51 anos ou mais e homens de 71 anos ou mais, incorporando suplementos de cálcio se a ingestão alimentar for insuficiente
• Monitorar níveis séricos de 25-hidroxivitamina D e manter suficiência de vitamina D (≥ 30 ng/mL mas abaixo de ≤50 ng/mL)
• Prescrever suplementação de vitamina D (800-1000 unidades/dia) conforme necessário para indivíduos com 50 anos ou mais para atingir um nível suficiente de vitamina D (doses mais altas podem ser necessárias em alguns adultos, especialmente aqueles com má absorção)
• Identificar e abordar fatores de risco modificáveis associados a quedas, como medicamentos sedativos, uso de múltiplos medicamentos, pressão arterial baixa, distúrbios de marcha ou visão, e óculos de grau desatualizados
• Fornecer orientação para cessação do tabagismo e evitar consumo excessivo de álcool; encaminhar para cuidado especializado quando apropriado
• Orientar ou encaminhar pacientes para instrução sobre treinamento de equilíbrio, exercícios de fortalecimento muscular e estratégias de movimento seguro para prevenir fratura(s) nas atividades da vida diária
• Em pacientes que vivem na comunidade, encaminhar para avaliação e correção de riscos de queda domiciliares
• Em pacientes pós-fratura que estão sentindo dor, prescrever analgesia de venda livre, cuidados domiciliares com calor/gelo, repouso no leito limitado, fisioterapia e terapias não farmacológicas alternativas quando apropriado
• Em casos de dor intratável ou crônica, encaminhar a um especialista em dor ou fisiatra (médico de reabilitação)
• Coordenar o cuidado pós-fratura do paciente via serviço de ligação em fraturas (SLF) e programas multidisciplinares nos quais pacientes com fraturas recentes são encaminhados para avaliação e tratamento de osteoporose, reabilitação e gerenciamento de transição

Testes Diagnósticos e Avaliação

Recomendações específicas para avaliação diagnóstica incluem:

• Investigar qualquer osso quebrado na idade adulta como suspeito de osteoporose, independentemente da causa
• Medir a altura anualmente, preferencialmente com um estadiômetro de parede (sem sapatos)
• Registrar histórico de quedas
• Realizar teste de DMO (densidade mineral óssea) nas seguintes situações:
  • Mulheres com 65 anos ou mais e homens com 70 anos ou mais
  • Mulheres na pós-menopausa e homens de 50-69 anos, baseado no perfil de risco
  • Mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais com histórico de fratura na idade adulta
  • Em instalações de DXA que empregam medidas de garantia de qualidade aceitas
  • Na mesma instalação e no mesmo dispositivo de densitometria para cada teste sempre que possível
• Manter o diagnóstico de osteoporose em paciente diagnosticado por fratura na idade adulta ou escore T (-2,5 ou abaixo), mesmo se escore T subsequente de DXA for acima de -2,5
• Para detectar fraturas vertebrais subclínicas, realizar imagem de fratura vertebral (raio-X ou avaliação de fratura vertebral por DXA) nos seguintes:
  • Mulheres com 65 anos ou mais se escore T for menor ou igual a -1,0 no colo do fêmur
  • Mulheres com 70 anos ou mais e homens com 80 anos ou mais se escore T for menor ou igual a -1,0 na coluna lombar, quadril total ou colo do fêmur
  • Homens de 70-79 anos se escore T for menor ou igual a -1,5 na coluna lombar, quadril total ou colo do fêmur
  • Mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais com fatores de risco específicos incluindo:
    • Fratura(s) durante a idade adulta (qualquer causa)
    • Perda histórica de altura ≥1,5 polegadas (diferença entre altura atual e altura máxima)
    • Perda prospectiva de altura ≥0,8 polegadas (diferença entre altura atual e última medida de altura documentada)
    • Tratamento recente ou contínuo a longo prazo com glicocorticoide (esteroide)
    • Diagnóstico de hiperparatireoidismo
• Afastar causas secundárias de perda óssea, osteoporose e/ou fraturas
• Em mulheres na pós-menopausa não tratadas apropriadas, medir seletivamente marcadores de turnover ósseo para ajudar a avaliar a rapidez da perda óssea
• Antes de procedimentos ortopédicos eletivos, avaliar a saúde esquelética e medir DMO conforme indicado pelo perfil de risco (ex.: artrite inflamatória, osteoartrite, doença renal crônica, ou eventos adversos de cirurgia ou outros fatores de risco)

Recomendações de Tratamento Medicamentoso

Recomendações de tratamento incluem:

• Nenhuma recomendação uniforme aplica-se a todos os pacientes—planos de tratamento devem ser individualizados
• Opções farmacológicas atuais aprovadas pela FDA para osteoporose incluem:
  • Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato, ácido zoledrônico)
  • Terapia relacionada ao estrogênio (TRT/TH, raloxifeno, estrogênios conjugados/bazedoxifeno)
  • Análogos do hormônio paratireoidiano (teriparatida, abaloparatida)
  • Inibidor do ligante RANK (denosumabe)
  • Inibidor da esclerostina (romosozumabe)
  • Calcitonina de salmão
• Considerar iniciar tratamento farmacológico em mulheres na pós-menopausa e homens de 50 anos ou mais que tenham:
  • Para prevenção primária de fratura:
    • Escore T ≤ -2,5 no colo do fêmur, quadril total, coluna lombar ou rádio 33% por DXA
    • Massa óssea baixa (osteopenia: escore T entre -1,0 e -2,5) no colo do fêmur ou quadril total por DXA com risco de fratura de quadril em 10 anos ≥ 3% ou risco de fratura maior relacionada à osteoporose em 10 anos ≥ 20% baseado no modelo FRAX® adaptado para os EUA
  • Para prevenção secundária de fratura:
    • Fratura de quadril ou vértebra independentemente da DMO
    • Fratura de úmero proximal, pelve ou antebraço distal em pessoas com massa óssea baixa (osteopenia: escore T entre -1,0 e -2,5)
    • A decisão de tratar deve ser individualizada em pessoas com fratura de úmero proximal, pelve ou antebraço distal que não tenham osteopenia ou DMO baixa
• Iniciar terapia antirreabsortiva após descontinuação de denosumabe, teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe

Monitoramento de Pacientes e Resposta ao Tratamento

Recomendações para monitoramento incluem:

• Realizar teste de DMO 1 a 2 anos após iniciar ou alterar terapia médica para osteoporose e em intervalos apropriados thereafter de acordo com circunstâncias clínicas
• Testes de DMO mais frequentes podem ser necessários em indivíduos de maior risco (múltiplas fraturas, idade mais avançada, DMO muito baixa)
• Testes de DMO menos frequentes podem ser necessários como acompanhamento para pacientes com escores T iniciais na faixa normal ou levemente abaixo do normal (osteopenia) e para pacientes que permaneceram livres de fraturas em tratamento
• Em pacientes recebendo tratamento farmacológico para osteoporose:
  • Reavaliar rotineiramente risco para fratura, satisfação e adesão do paciente à terapia, e necessidade de tratamento continuado ou modificado (o intervalo apropriado difere com cada medicamento)
  • Medir serialmente mudanças na DMO na coluna lombar, quadril total ou colo do fêmur; se coluna lombar, quadril ou ambos não forem avaliáveis, considerar monitoramento no rádio distal 33%
  • Reavaliar paciente e status de DMO para consideração de um período de pausa medicamentosa após 5 anos de bisfosfonato oral e 3 anos de bisfosfonato intravenoso em pacientes que não estão mais em alto risco de fratura (escore T ≥ -2,5, sem novas fraturas)
  • Em cada encontro de saúde, fazer perguntas abertas sobre tratamento para obter feedback do paciente sobre possíveis efeitos colaterais e preocupações
  • Comunicar trade-offs de risco-benefício e confirmar compreensão: tanto o risco de eventos adversos com tratamento (geralmente muito baixo) quanto o risco de fraturas e suas consequências negativas sem tratamento (geralmente muito maior)

Informação da Fonte

Título do Artigo Original: Guia do clínico para prevenção e tratamento da osteoporose

Autores: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publicação: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares e representa uma tradução abrangente das diretrizes clínicas originais para fins educacionais. Consulte sempre seu profissional de saúde para aconselhamento médico personalizado.