Esta revisão abrangente esclarece que a miocardite – inflamação do músculo cardíaco – pode variar desde sintomas leves que se resolvem espontaneamente até quadros de insuficiência cardíaca com risco de vida. O diagnóstico é mais frequentemente desencadeado por infecções virais comuns, mas também pode resultar de medicamentos, doenças autoimunes ou condições inflamatórias raras. Achados-chave indicam que, embora a maioria dos pacientes se recupere completamente, alguns desenvolvem insuficiência cardíaca crônica, e características clínicas específicas ajudam a identificar aqueles que necessitam de cuidados especializados, como biópsia cardíaca ou terapia imunossupressora.

Compreendendo a Miocardite: Causas, Sintomas e Opções de Tratamento

Sumário

• Introdução: O que é Miocardite?
• Como a Miocardite é Definida e Diagnosticada
• Sintomas e Apresentação Clínica
• Causas Comuns e Raras
• Como a Miocardite se Desenvolve no Organismo
• Abordagens e Exames Diagnósticos
• Prognóstico e Desfechos Clínicos
• Estratégias de Tratamento e Manejo
• Limitações do Conhecimento Atual
• Recomendações ao Paciente e Próximos Passos
• Informações da Fonte

Introdução: O que é Miocardite?

A miocardite é uma condição inflamatória do músculo cardíaco que pode afetar pacientes de todas as idades. Esta revisão médica abrangente explica que o quadro clínico apresenta um amplo espectro de sintomas, variando desde dificuldades respiratórias leves ou dor torácica que se resolvem sem tratamento específico até choque cardiogênico e óbito. A complicação de longo prazo mais significativa é a cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca crônica, na qual o coração se torna dilatado e enfraquecido.

A maioria dos casos de miocardite resulta de infecções virais comuns, mas formas específicas podem se desenvolver a partir de outros patógenos, reações tóxicas a medicamentos, respostas de hipersensibilidade ou doenças inflamatórias raras, como miocardite de células gigantes e sarcoidose cardíaca. O prognóstico e a abordagem de tratamento variam significativamente dependendo da causa subjacente, e os clínicos devem avaliar cuidadosamente os dados clínicos e hemodinâmicos para determinar quando encaminhar pacientes para exames especializados, incluindo biópsia endomiocárdica.

Como a Miocardite é Definida e Diagnosticada

Os critérios patológicos padrão de Dallas para diagnosticar miocardite exigem a presença de infiltrado celular inflamatório com ou sem necrose de miócitos (morte de células do músculo cardíaco) em cortes de tecido cardíaco corados convencionalmente. No entanto, esses critérios apresentam várias limitações, incluindo variabilidade na interpretação entre patologistas, falta de valor prognóstico e baixa sensibilidade devido a erro de amostragem – uma vez que a inflamação pode ser irregular e passar despercebida em pequenas amostras de biópsia.

Essas limitações levaram a classificações patológicas alternativas usando colorações imunoperoxidase específicas para antígenos de superfície celular, incluindo anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 e anti-antígeno leucocitário humano. Essas técnicas de imuno-histoquímica oferecem maior sensibilidade e podem fornecer melhor informação prognóstica do que os métodos de coloração convencionais.

Pesquisas recentes sugerem que a ressonância magnética cardíaca (RM) não invasiva pode ser um método diagnóstico alternativo, sem os riscos associados à biópsia cardíaca. Regiões de miocardite mostraram-se intimamente correlacionadas com áreas de sinal anormal na RM cardíaca. A falta de consenso sobre o valor de estudos invasivos como a biópsia endomiocárdica, combinada com o prognóstico geralmente favorável para pacientes com cardiomiopatia dilatada aguda leve por miocardite suspeita, levou a recomendações de que a biópsia deve ser considerada com base na probabilidade de encontrar distúrbios específicos tratáveis.

Critérios clinicopatológicos podem ajudar a distinguir entre miocardite linfocítica fulminante e miocardite linfocítica aguda, fornecendo informações prognosticamente úteis além de classificações puramente patológicas. A miocardite linfocítica fulminante tipicamente tem um início súbito com sintomas virais dentro de 2 semanas antes dos sintomas cardiovasculares e comprometimento hemodinâmico, mas geralmente tem bom prognóstico. Em contraste, a miocardite linfocítica aguda frequentemente carece de início distinto e comprometimento hemodinâmico, mas mais frequentemente resulta em óbito ou necessidade de transplante cardíaco.

Sintomas e Apresentação Clínica

A miocardite se apresenta com sintomas altamente variáveis, tornando o diagnóstico desafiador. A miocardite aguda é frequentemente diagnosticada inicialmente como cardiomiopatia dilatada não isquêmica em pacientes com sintomas presentes por algumas semanas a vários meses. As manifestações variam de doença subclínica (sem sintomas perceptíveis) até morte súbita, com várias apresentações incluindo:

• Arritmias atriais ou ventriculares de início recente (ritmos cardíacos anormais)
• Bloqueio cardíaco completo (falha de condução elétrica)
• Síndrome semelhante a infarto agudo do miocárdio com artérias coronárias normais

Os sintomas cardíacos são diversos e podem incluir fadiga, diminuição da tolerância ao exercício, palpitações, dor precordial e síncope (desmaio). A dor torácica na miocardite aguda pode resultar de pericardite associada (inflamação do revestimento externo do coração) ou ocasionalmente de espasmo da artéria coronária.

Embora um pródromo viral com febre, dores musculares e sintomas respiratórios ou gastrointestinais seja classicamente associado à miocardite, os sintomas relatados variam significativamente. No Estudo Europeu de Epidemiologia e Tratamento da Doença Cardíaca Inflamatória, que acompanhou 3.055 pacientes com suspeita de miocardite aguda ou crônica:

• 72% apresentavam dispneia (falta de ar)
• 32% apresentavam dor torácica
• 18% apresentavam arritmias

A maioria dos estudos relata uma ligeira predominância de miocardite em pacientes do sexo masculino, possivelmente devido a um efeito protetor das variações hormonais naturais nas respostas imunes em mulheres. Crianças frequentemente se apresentam mais gravemente que adultos, com quadros mais fulminantes (súbitos e graves). Devido a este amplo espectro, os clínicos devem considerar a miocardite no diagnóstico diferencial de muitas síndromes cardíacas.

Causas Comuns e Raras

Miocardite viral e pós-viral permanecem como causas principais de cardiomiopatia dilatada aguda e crônica. Estudos soroepidemiológicos e moleculares vincularam o coxsackievirus B a surtos de miocardite desde a década de 1950 até a década de 1990. O espectro de vírus detectados em amostras de biópsia cardíaca mudou ao longo do tempo – de coxsackievirus B para adenovírus no final da década de 1990, e mais recentemente para parvovírus B19 e outros vírus, de acordo com relatos dos Estados Unidos e Alemanha.

No Japão e em estudos sorológicos nos Estados Unidos, o vírus da hepatite C também foi vinculado à miocardite e cardiomiopatia dilatada. Muitos outros vírus foram associados menos frequentemente com miocardite, incluindo vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e herpesvírus humano 6. Essas numerosas observações vinculando vírus com miocardite levaram a ensaios de tratamento contínuos de terapia antiviral em pacientes com cardiomiopatia associada a vírus.

Além de vírus, outras causas infecciosas devem ser consideradas:

• Doença de Lyme causada por Borrelia burgdorferi pode causar miocardite, particularmente em pacientes com histórico de viagem a áreas endêmicas ou picadas de carrapato, especialmente se apresentarem anormalidades de condução atrioventricular
• Infecção por Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) em áreas rurais da América Central e do Sul pode se apresentar como miocardite aguda ou cardiomiopatia crônica, às vezes com anormalidades específicas de condução elétrica
• Pacientes infectados pelo HIV mostram miocardite como o achado cardíaco mais comum na autópsia, com prevalência de 50% ou mais

Reações de hipersensibilidade induzidas por drogas e síndromes hipereosinofílicas sistêmicas podem causar miocardite específica que frequentemente responde à retirada do agente ofensivo ou tratamento do distúrbio subjacente. Numerosos medicamentos foram implicados, incluindo alguns anticonvulsivantes, antibióticos e antipsicóticos.

A miocardite eosinofílica é caracterizada por um infiltrado predominantemente eosinofílico no músculo cardíaco e pode ocorrer com doenças sistêmicas como síndrome hipereosinofílica, síndrome de Churg-Strauss, câncer e infecções parasitárias. Uma forma rara mas agressiva chamada miocardite eosinofílica necrosante aguda tem início súbito e alta taxa de mortalidade.

Dois distúrbios idiopáticos merecem atenção especial:

• Miocardite de células gigantes é um distúrbio agudo com alto risco de óbito ou necessidade de transplante cardíaco, associado a doenças autoimunes, timoma e hipersensibilidade a medicamentos
• Sarcoidose cardíaca deve ser suspeitada em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, cardiomiopatia dilatada e novas arritmias ventriculares, ou bloqueio cardíaco que não responde ao tratamento padrão

Como a Miocardite se Desenvolve no Organismo

A maior parte das informações sobre a patogênese molecular da miocardite viral e autoimune vem de modelos animais em vez de estudos humanos. Nestes modelos, os vírus entram nas células do músculo cardíaco ou macrófagos através de receptores e correceptores específicos. Por exemplo, o receptor humano de Coxsackie adenovírus serve como ponto de entrada para coxsackievirus B e adenovírus 2 e 5.

A resposta imune inata é essencial para a defesa precoce do hospedeiro durante a infecção. Vírus e certas proteínas do hospedeiro podem desencadear esta resposta através de mecanismos envolvendo receptores do tipo toll e receptores de reconhecimento de padrões em pacientes com lesão tecidual. O desenvolvimento de miocardite requer MyD88, uma proteína chave na sinalização de receptores do tipo toll em células dendríticas.

A infecção por coxsackievirus B regula positivamente o receptor do tipo toll 4 em macrófagos, estimula a maturação de células apresentadoras de antígeno, leva à liberação de citocinas pró-inflamatórias e diminui a função de células T reguladoras. A produção de níveis aumentados de citocinas de linfócitos T auxiliares tipo 1 (Th1) e tipo 2 (Th2) que ocorre 6 a 12 horas após uma resposta imune inata está associada ao desenvolvimento de cardiomiopatia.

Linfócitos T CD4+ são mediadores chave de dano cardíaco na miocardite autoimune experimental. Tanto células T CD4+ quanto CD8+ são importantes em modelos de miocardite por coxsackievirus B. Células T circulantes que têm baixa avidez por autoantígenos são normalmente inofensivas, mas podem causar doença cardíaca imunomediada se estimuladas com grandes quantidades de autoantígenos.

Autoanticorpos contra vários antígenos cardíacos são comuns em miocardite linfocítica suspeita ou confirmada e cardiomiopatia dilatada. A proteína M estreptocócica e el coxsackievirus B compartilham epítopos com a miosina cardíaca, e anticorpos cross-reativos podem resultar deste mimetismo antigênico. Após a eliminação viral, a miosina cardíaca pode fornecer uma fonte contínua de antígeno na miocardite crônica, estimulando inflamação persistente através de mecanismos autoimunes.

Abordagens e Exames Diagnósticos

Biomarcadores de lesão cardíaca estão elevados em uma minoria de pacientes com miocardite aguda, mas podem ajudar a confirmar o diagnóstico. A troponina I tem alta especificidade (89%) mas sensibilidade limitada (34%) no diagnóstico de miocardite. Dados clínicos e experimentais sugerem que níveis aumentados de troponina I cardíaca são mais comuns que níveis aumentados de creatina quinase MB na miocardite aguda.

Alguns biomarcadores sorológicos e de imagem têm sido associados a desfechos clínicos desfavoráveis. Por exemplo, níveis séricos relativamente elevados de ligante Fas e interleucina-10 podem prever maior risco de óbito, embora esses testes não estejam amplamente disponíveis para uso clínico.

Na miocardite aguda, o eletrocardiograma pode mostrar taquicardia sinusal com alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. Ocasionalmente, as alterações assemelham-se às de um infarto agudo do miocárdio e podem incluir supradesnivelamento do segmento ST, infradesnivelamento do segmento ST e ondas Q patológicas. A pericardite não é incomum em associação com a miocardite.

A ecocardiografia tipicamente mostra função cardíaca prejudicada, frequentemente com dilatação do ventrículo esquerdo. Anormalidades regionais de movimento parietal ou defeitos de perfusão que não correspondem às distribuições das artérias coronárias também podem ser observados em doenças não infecciosas como a sarcoidose cardíaca e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Prognóstico e Desfechos Clínicos

A verdadeira incidência da miocardite na comunidade permanece desconhecida porque a biópsia endomiocárdica é utilizada com pouca frequência devido aos riscos percebidos e à falta de um padrão histológico sensível amplamente aceito. No entanto, genomas virais são mais comuns no tecido cardíaco de pacientes com cardiomiopatia dilatada crônica do que naqueles com cardiomiopatia valvar ou isquêmica, apoiando o conceito de que a miocardite viral leva a uma carga substancial de doença na comunidade.

A miocardite é uma causa importante de morte súbita e de cardiomiopatia na infância. Um estudo recente de longo prazo de miocardite pediátrica demonstrou que a maior carga pode não ser aparente por 6 a 12 anos após o diagnóstico, quando as crianças morrem ou necessitam de transplante cardíaco por cardiomiopatia dilatada crônica.

O prognóstico varia significativamente conforme o tipo de miocardite:

• Miocardite linfocítica fulminante tem início súbito com pródromo viral dentro de 2 semanas antes dos sintomas e comprometimento hemodinâmico, mas geralmente bom prognóstico
• Miocardite linfocítica aguda frequentemente não tem início distinto nem comprometimento hemodinâmico, mas mais frequentemente resulta em óbito ou necessidade de transplante cardíaco
• Miocardite de células gigantes apresenta prognóstico ruim com alta probabilidade de óbito ou necessidade de transplante cardíaco
• A maioria dos pacientes com cardiomiopatia dilatada aguda leve por suspeita de miocardite tem doença relativamente branda que se resolve com poucas sequelas de curto prazo

Certas pistas clínicas ajudam a identificar pacientes com maior risco de desfechos desfavoráveis, incluindo exantema, febre, eosinofilia periférica ou relação temporal com medicamentos iniciados recentemente.

Estratégias de Tratamento e Conduta

O tratamento da miocardite varia de acordo com a causa e a gravidade. Os cuidados gerais de suporte formam a base da conduta, incluindo:

• Manejo dos sintomas de insuficiência cardíaca