Opções Avançadas de Tratamento para Insuficiência da Valva Tricúspide
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Visão Geral da Doença da Valva Tricúspide
A insuficiência da valva tricúspide é uma condição cardíaca grave. Segundo o Dr. Francesco Maisano, MD, ela frequentemente surge após infarto do miocárdio ou em pacientes com insuficiência cardíaca. A hipertensão arterial pulmonar também é uma causa comum. Idosos são um grupo frequentemente afetado por essa valvopatia.
A condição envolve uma valva incompetente que permite o refluxo sanguíneo, podendo levar à insuficiência cardíaca direita e a sintomas como fadiga e edema. O Dr. Anton Titov, MD, discute os desafios diagnósticos com o Dr. Maisano. A imagem precisa é crucial para avaliar a gravidade e o mecanismo do refluxo.
Opções de Tratamento Cirúrgico
A cirurgia cardíaca aberta permanece o padrão-ouro para o tratamento da valva tricúspide. O Dr. Francesco Maisano, MD, explica que centros de alto volume costumam adotar uma abordagem minimamente invasiva, geralmente realizada em coração batente com uma pequena incisão. Os cirurgiões podem reparar ou substituir a valva danificada.
A anuloplastia é a técnica cirúrgica de reparo mais comum. Quase 90% dos pacientes submetidos à cirurgia recebem esse procedimento, que envolve a colocação de um anel para remodelar e apertar o ânulo valvar dilatado. Em casos complexos, técnicas adicionais como o reparo em trevo ou o aumento do folheto podem ser utilizadas.
Técnicas de Reparo Transcateter
As terapias transcateter oferecem opções menos invasivas para pacientes de alto risco. O Dr. Francesco Maisano, MD, destaca dois dispositivos com marcação CE: MitraClip e Pascal. Esses sistemas realizam um reparo transcateter borda-a-borda (borda a borda) da valva tricúspide. O dispositivo Cardioband oferece uma solução de anuloplastia transcateter.
O Dr. Maisano adverte que a maioria dos outros dispositivos transcateter ainda está em fase de pesquisa. Mais de 30 dispositivos diferentes estão em desenvolvimento para insuficiência tricúspide, mas nenhum alcançou evidência clínica suficiente para adoção generalizada. Esses procedimentos dependem muito de orientação por imagem avançada.
Substituição da Valva Tricúspide
A substituição da valva tricúspide é necessária quando o reparo não é viável. O Dr. Francesco Maisano, MD, discute a difícil escolha entre válvulas bioprotéticas e mecânicas. Válvulas mecânicas carregam maior risco de trombose no lado direito do coração. A substituição também pode complicar futuros implantes de marca-passo.
A substituição é indicada quando há restrição significativa dos folhetos. A anuloplastia isolada frequentemente falha nesses casos. A decisão deve considerar o potencial desequilíbrio de pós-carga após a substituição. Tanto opções cirúrgicas quanto emergentes de substituição transcateter estão disponíveis para pacientes selecionados.
Critérios de Seleção de Pacientes
A seleção adequada de pacientes é crítica para o sucesso do tratamento da valva tricúspide. O Dr. Francesco Maisano, MD, oferece uma estrutura direta para a tomada de decisão. O tratamento depende se o refluxo é causado por dilatação anular ou restrição dos folhetos. A anuloplastia funciona melhor para dilatação anular isolada sem restrição.
Pacientes com restrição significativa dos folhetos requerem abordagens diferentes. O Dr. Maisano recomenda reparo borda-a-borda ou substituição valvar nesses casos. A etiologia da insuficiência também guia a seleção do tratamento. A insuficiência secundária à hipertensão pulmonar frequentemente responde mal à anuloplastia isolada.
Futuro da Terapia Tricúspide
O tratamento da valva tricúspide está evoluindo rapidamente por meio de colaboração internacional. O Dr. Francesco Maisano, MD, lidera o Grupo de Foco em Tricúspide da PCR com o Dr. Fabien Praz. Este grupo reúne cerca de 70 especialistas da Europa e Estados Unidos. Eles se reúnem regularmente para estabelecer as melhores práticas em seleção de pacientes e escolha de procedimentos.
O Dr. Maisano acredita que a área continuará a se desenvolver nos próximos anos. Abordagens padronizadas tornarão essas terapias mais seguras e amplamente disponíveis. A doença da valva tricúspide requer planos de tratamento altamente individualizados. O Dr. Anton Titov, MD, conclui destacando a importância dessa pesquisa contínua.
Transcrição Completa
Dr. Anton Titov, MD: O diagnóstico e o tratamento da insuficiência da valva tricúspide evoluíram recentemente. A condição ocorre após infartos, na insuficiência cardíaca e na hipertensão arterial pulmonar, sendo comum em idosos. O senhor é um cirurgião líder em reparo das valvas mitral e tricúspide, com técnicas abertas e endovasculares. Quais são as opções atuais de tratamento para a doença da valva tricúspide?
Dr. Francesco Maisano, MD: O tratamento da valva tricúspide oferece diversas opções. A cirurgia cardíaca aberta permite tratar a maioria dos pacientes de forma minimamente invasiva, independentemente de cirurgias prévias. Centros de alto volume geralmente adotam uma abordagem menos invasiva, em coração batente com pequena incisão, para reparar ou substituir a valva.
Na substituição, a escolha entre bioprótese e prótese mecânica é complexa devido ao maior risco de trombose no lado direito. Outro desafio é a possível necessidade futura de implante de marca-passo. O padrão-ouro continua sendo a anuloplastia e o reparo da valva tricúspide. No entanto, alguns pacientes não respondem à anuloplastia devido a alterações geométricas do ventrículo direito, exigindo substituição.
Cerca de 90% dos pacientes em reparo são tratados apenas com anuloplastia. Uma minoria recebe técnicas adicionais, como reparo borda-a-borda (técnica do trevo) ou aumento do folheto. Se o cirurgião prevê que a anuloplastia não terá efeito, a substituição é considerada.
No tratamento transcateter, há muitas opções, mas a maioria está em fase inicial de pesquisa. Poucos dispositivos têm marcação CE, como MitraClip e Pascal para reparo borda-a-borda, e Cardioband para anuloplastia. Outros métodos estão disponíveis apenas em estudos. Mais de 30 dispositivos estão em desenvolvimento, mas nenhum atingiu números suficientes para aprovação generalizada.
A insuficiência tricúspide permanece um procedimento desafiador, altamente dependente de imagem. As soluções são difíceis de adaptar às diferentes subcategorias da doença. Para insuficiência atriogênica com menos restrição, a anuloplastia pode ser considerada. Já na insuficiência secundária à hipertensão pulmonar, os folhetos são mais espessos, e a anuloplastia isolada pode não funcionar, exigindo reparo borda-a-borda, combinação de técnicas ou substituição.
A substituição traz a questão do desequilíbrio de pós-carga, tornando a decisão complexa. Criei, há quase um ano, o Grupo de Foco em Tricúspide da PCR com o Dr. Fabien Praz, de Berna. O grupo reúne cerca de 70 especialistas, principalmente da Europa e alguns dos EUA, para discutir a melhor solução para cada categoria da doença, seleção de pacientes e técnicas. Ainda estamos aprendendo; levará alguns anos até que a tecnologia esteja amplamente disponível e segura.
Dr. Anton Titov, MD: A seleção de pacientes é claramente crucial para o reparo ou substituição da valva tricúspide, seja por cirurgia aberta ou métodos transcateter. Quais são as categorias gerais de pacientes? Como o senhor seleciona o procedimento adequado?
Dr. Francesco Maisano, MD: Simplificamos uma questão complexa. Uma valva incompetente resulta de duas condições: dilatação anular, que puxa os folhetos para fora, ou dilatação ventricular, que os puxa para baixo. A combinação dessas características orienta o tratamento.
Para dilatação anular, a anuloplastia é a melhor solução. Para restrição dos folhetos, a anuloplastia não funciona, exigindo reparo transcateter borda-a-borda ou substituição. O mesmo se aplica à cirurgia: com restrição, substitui-se a valva; sem restrição, a anuloplastia geralmente funciona.
