Reparo Percutâneo da Valva Mitral: Procedimento MitraClip e Opções de Anuloplastia

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• O que é o Procedimento MitraClip?
• Como Funciona o Sistema MitraClip
• Vantagens em Relação à Cirurgia Cardíaca Aberta
• O Papel da Anuloplastia Percutânea
• Comparação entre as Técnicas de MitraClip e Anuloplastia
• Direções Futuras no Reparo da Valva Mitral
• Transcrição Completa

O que é o Procedimento MitraClip?

O reparo percutâneo da valva mitral oferece uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia cardíaca aberta para tratar a insuficiência mitral. O Dr. Francesco Maisano descreve o MitraClip como um dispositivo projetado para realizar o reparo transcateter de borda a borda (RTB). Essa técnica reproduz o método cirúrgico de Alfieri, que consiste em aproximar os dois folhetos da valva mitral.

O procedimento é versátil: trata com eficácia tanto o prolapso valvar mitral degenerativo quanto a insuficiência mitral funcional. Ao unir os folhetos com um clipe, o procedimento promove a coaptação no local do vazamento, eliminando a regurgitação.

Como Funciona o Sistema MitraClip

O dispositivo MitraClip é essencialmente uma pinça introduzida no corpo por via percutânea. O Dr. Francesco Maisano explica que o procedimento é realizado sob anestesia geral, com orientação por fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica. A equipe intervencionista atravessa o septo atrial para acessar o átrio esquerdo e posiciona o dispositivo diante da valva mitral.

Os dois braços do MitraClip são abertos no interior da valva. O dispositivo então prende os folhetos-alvo, unindo-os. Um benefício fundamental é a possibilidade de realizar todo o processo em um coração batendo, permitindo a avaliação em tempo real do efeito hemodinâmico do reparo antes da implantação definitiva.

Vantagens em Relação à Cirurgia Cardíaca Aberta

O reparo percutâneo da valva mitral com MitraClip oferece vantagens significativas em comparação com a cirurgia tradicional. O Dr. Francesco Maisano destaca a natureza “online” do procedimento. Na cirurgia aberta, os cirurgiões operam em um coração parado e precisam prever o resultado do reparo. Em contrapartida, o procedimento com MitraClip fornece feedback visual e hemodinâmico imediato.

Essa orientação em tempo real permite que o operador adapte a intervenção à anatomia específica do paciente. Se o posicionamento inicial do clipe não produzir o resultado ideal, o dispositivo pode ser liberado e reposicionado. Essa abordagem dinâmica, guiada pela fisiologia, pode resultar em reparos mais precisos e eficazes para patologias complexas da valva mitral.

O Papel da Anuloplastia Percutânea

A anuloplastia percutânea aborda um componente diferente da doença valvar mitral. O Dr. Francesco Maisano observa que o anel valvar mitral dilatado é um achado comum na regurgitação. Essa dilatação cria uma incompatibilidade entre o tamanho do anel e o tecido dos folhetos, impedindo a coaptação adequada e causando vazamento.

Os dispositivos de anuloplastia visam reduzir o tamanho do anel, restabelecendo o equilíbrio anatômico normal. Essa redução também diminui a tensão no aparelho valvar. O Dr. Maisano acredita que a anuloplastia tem grande potencial, especialmente para pacientes em estágios iniciais de insuficiência mitral funcional, antes que ocorra remodelamento ventricular severo.

Comparação entre as Técnicas de MitraClip e Anuloplastia

A escolha entre MitraClip e anuloplastia depende de fatores do paciente e considerações procedimentais. O Dr. Anton Titov e o Dr. Francesco Maisano discutem as diferenças críticas. O MitraClip é uma solução versátil e amplamente disponível, que frequentemente pode ser realizada imediatamente, sem planejamento pré-procedimental extensivo.

A anuloplastia percutânea é atualmente mais complexa. Muitas vezes exige planejamento prévio com tomografia computadorizada cardíaca e está associada a um maior risco de eventos adversos, como lesão da artéria coronária, com dispositivos de primeira geração. No entanto, a anuloplastia não deixa implante no óstio valvar, preservando opções futuras de tratamento, como a troca valvar — uma vantagem significativa a longo prazo.

Direções Futuras no Reparo da Valva Mitral

O campo da intervenção percutânea da valva mitral está evoluindo rapidamente. O Dr. Francesco Maisano prevê que os dispositivos de anuloplastia de segunda geração serão mais amigáveis ao operador e mais seguros. Esse avanço pode consolidar a anuloplastia como uma solução líder para a doença em estágio inicial.

As aplicações futuras podem se expandir para incluir o tratamento da regurgitação funcional nas valvas mitral e tricúspide, especialmente em pacientes com dilatação atrial. A combinação de técnicas, como anuloplastia seguida de clipe ou troca valvar, representa uma abordagem holística e personalizada para o tratamento de doenças valvares cardíacas complexas sem cirurgia aberta.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov: O prolapso da valva mitral é frequentemente tratado com cirurgia cardíaca aberta. Mas recentemente, também surgiram métodos minimamente invasivos de reparo percutâneo da valva mitral. É uma terapia muito promissora para a insuficiência mitral. Sua equipe, junto com o Professor Ottavio Alfieri, desenvolveu um método percutâneo específico de reparo da valva mitral. Chama-se MitraClip. O que é o MitraClip e como utilizá-lo no tratamento minimamente invasivo do prolapso da valva mitral?

Dr. Francesco Maisano: Primeiramente, o MitraClip foi projetado para reproduzir a chamada técnica de Alfieri. Hoje, devemos falar sobre reparo transcateter de borda a borda, ou RTB. Esse é o nome que consta nas diretrizes de tratamento atualmente, porque o reparo transcateter de borda a borda pode ser feito durante a mesma operação com diferentes tecnologias.

O MitraClip é um método que tem sido majoritariamente utilizado hoje. O Pascal é um dispositivo similar para reparo percutâneo da valva mitral, realizando a mesma abordagem: a aproximação dos dois folhetos da valva mitral. Um folheto da valva mitral pode estar se movendo demais ou de menos, seja por prolapso ou por restrição.

É possível unir os dois folhetos, juntá-los com um dispositivo — um clipe, uma grampo ou similar —, aproximando os folhetos valvares. Dessa forma, obtém-se a coaptação dos folhetos da valva mitral, forçando-a no local da insuficiência. Esse é o conceito da técnica de Alfieri para reparo da valva mitral.

A técnica de Alfieri tem uma enorme vantagem sobre qualquer outra técnica de reparo valvar mitral. O método de reparo valvar de borda a borda de Alfieri é muito versátil. Pode ser usado no prolapso da valva mitral e na insuficiência mitral funcional. Não importa o que aconteça abaixo da valva mitral: os folhetos valvares são unidos, e isso cria a solução.

O MitraClip foi desenvolvido no início dos anos 2000 — o desenvolvimento começou no final dos anos 1990. É, basicamente, uma pinça que prende os dois folhetos valvares juntos.

A pinça é introduzida no corpo sob orientação fluoroscópica e ecocardiográfica. O paciente fica sob anestesia geral com ecocardiografia transesofágica, que produz as imagens usadas para a implantação do MitraClip. Cruzamos o septo, entramos no átrio esquerdo, posicionamo-nos diante da valva mitral e abrimos a pinça do MitraClip.

O MitraClip é composto por dois braços, que são abertos com o dispositivo. Ele vai para o interior da valva mitral, prende os folhetos, é fechado, e os folhetos são aproximados e unidos. Tudo isso é feito sob condições fisiológicas — e essa é a beleza do procedimento.

Comparado à cirurgia cardíaca aberta, em que operamos em um coração parado (e podemos fazer coisas fantásticas, mas precisamos prever como a anatomia reagirá em um coração batendo), não vemos o efeito de nossa intervenção até fecharmos o coração e desmamarmos o paciente da máquina de circulação extracorpórea.

Com o MitraClip, tudo é feito em um coração batendo, online. O que você faz é o que você obtém. Você vê imediatamente o efeito de sua ação e pode adaptar o MitraClip à condição e à anatomia do paciente. Se não gostar do efeito, pode liberar a pinça e começar em outra posição. Você é guiado nessas decisões pelos efeitos hemodinâmicos de sua implantação.

Em certa medida, é uma simplificação da cirurgia. Em outra, é até mais do que a cirurgia: é uma intervenção muito orientada pela hemodinâmica. Isso também exige bastante experiência para tomar as decisões corretas durante o reparo percutâneo da valva mitral com MitraClip.

Dr. Anton Titov: Além do MitraClip, há outra técnica chamada anuloplastia percutânea. Quais são as vantagens e desvantagens do MitraClip e da anuloplastia percutânea? Como você compara essas técnicas e as aplica ao paciente certo com insuficiência mitral?

Dr. Francesco Maisano: Anuloplastia. Tenho desenvolvido uma das ferramentas para reduzir o tamanho do anel da valva mitral. Primeiramente, a anuloplastia é uma técnica cirúrgica realizada em todo reparo valvar mitral em cirurgia aberta ou minimamente invasiva — é muito comum.

A razão é que o anel, que está basicamente conectado na base do coração, encontra-se dilatado em quase todos os pacientes com insuficiência mitral. Por isso, há a necessidade de reduzir o tamanho do anel valvar mitral, porque há uma incompatibilidade entre o tamanho do anel e o tamanho dos folhetos valvares.

O anel está tão dilatado que os folhetos não conseguem mais se tocar no meio. Isso tem duas consequências: uma é a insuficiência mitral (eles não se tocam); a outra é que há muito estresse nessa diferença.

Mesmo se você uni-los, digamos com o MitraClip, pode criar muita tensão ali. Eventualmente, pode romper ou danificar os folhetos valvares. Isso também acontece na cirurgia: se você faz um procedimento sem anuloplastia, a tensão permanece, e pode haver ruptura da reconstrução.

Por essa razão, ao usar a anuloplastia, você aproxima os folhetos, restabelece um bom equilíbrio entre o tamanho do anel e o tamanho dos folhetos da valva mitral e reduz o estresse no sistema. Então, a anuloplastia, em princípio, poderia ser feita na maioria dos pacientes com insuficiência mitral funcional.

Especificamente, pode ser feita nos estágios iniciais, antes que o ventrículo se torne muito dilatado. Porque na fase inicial da insuficiência mitral, os folhetos da valva mitral ainda não estão muito puxados para dentro do ventrículo esquerdo. Acredito que, no futuro, a anuloplastia possa se tornar a solução líder para pacientes submetidos a procedimentos precocemente.

Outra vantagem da anuloplastia é que deixa uma pegada muito pequena. No MitraClip, ou qualquer dispositivo de clipe, permanece no meio da valva cardíaca, o que pode dificultar outras opções de tratamento, como a troca valvar mitral. Já temos soluções para isso, mas, em princípio, complica as coisas.

A anuloplastia é apenas uma redução e normalização do ânulo. Basicamente, você pode fazer qualquer procedimento após isso: colocar um clipe, realizar a troca valvar. Já realizamos muitos casos. Essas são as vantagens.

A principal desvantagem da anuloplastia transcateter atualmente é a complexidade do procedimento. A qualidade de imagem não é ideal para esses procedimentos. Os dispositivos de anuloplastia transcateter ainda são de primeira geração; a segunda geração ainda não chegou.

Assim que tivermos a segunda geração, provavelmente se tornarão mais amigáveis ao operador e, portanto, mais seguros. No momento, devido à dificuldade de imagem e à complexidade de manuseio, ainda há muitos eventos adversos.

Temos muitos casos de lesão da artéria coronária, implante insuficiente do dispositivo e alguns resultados subótimos. Portanto, a anuloplastia transcateter ainda não é a solução para todos os pacientes.

Outra limitação atual da anuloplastia é esta: se um paciente chega ao hospital em emergência e preciso fazer algo imediatamente, posso realizar um procedimento com MitraClip de imediato, sem planejamento pré-procedimento. A anuloplastia transcateter necessita, atualmente, de planejamento com tomografia computadorizada cardíaca antes da intervenção.

Portanto, a disponibilidade da anuloplastia é outra limitação. Isso é semelhante para anuloplastia e para troca valvar mitral. Mas, novamente, no futuro, não me surpreenderia se a anuloplastia se tornar cada vez mais utilizada nas formas atriogênicas.

Primeiramente, há muitos pacientes com ventrículo esquerdo normal e átrios grandes. E isso pode ser utilizado tanto na valva mitral quanto na valva tricúspide. A anuloplastia também pode ser utilizada na regurgitação mitral funcional ou regurgitação tricúspide em pacientes nos estágios iniciais de prolapso da valva mitral, onde não há muito tensionamento dos folhetos valvares.