Tratamento dos Efeitos Adversos dos Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide na Hipertensão e Doença Renal

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• Risco de Hipercalemia com os Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide (ARM)
• Metabólitos da Espironolactona e Doença Renal
• Manejo dos Níveis Elevados de Potássio
• Efeitos Adversos Estrogênicos dos ARM
• Considerações sobre Doses Elevadas em Condições Especiais
• Nova Medicação Finerenona para Doença Renal
• Transcrição Completa

Risco de Hipercalemia com os Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide (ARM)

Os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), como a espironolactona e a eplerenona, apresentam risco significativo de causar hipercalemia, ou níveis elevados de potássio no sangue. O Dr. David Ellison, MD, enfatiza que essa é a principal preocupação com esses medicamentos. O risco aumenta substancialmente em pacientes com doença renal pré-existente e quando os ARM são combinados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), fármacos comuns em condições cardíacas e renais.

Metabólitos da Espironolactona e Doença Renal

O Dr. David Ellison, MD, esclarece uma diferença farmacológica crucial entre a espironolactona e a eplerenona. Os inibidores ativos do receptor mineralocorticoide não são a espironolactona em si, mas sim seus metabólitos. Em pacientes com função renal normal, esses metabólitos não se acumulam a níveis problemáticos. No entanto, em pacientes com doença renal, podem atingir concentrações elevadas, resultando em um bloqueio potente e prolongado do receptor.

O Dr. David Ellison, MD, explica que esse acúmulo de metabólitos torna a hipercalemia especialmente difícil de tratar em pacientes renais em uso de espironolactona. O efeito hipercalemiante pode persistir por até uma semana, pois os metabólitos ativos permanecem no organismo. Essa atividade prolongada não ocorre com a eplerenona, o que a torna teoricamente mais segura, embora possa ser um pouco menos eficaz em alguns cenários clínicos.

Manejo dos Níveis Elevados de Potássio

Quando um paciente em uso de ARM desenvolve hipercalemia, o objetivo é controlar o nível de potássio mantendo a terapia medicamentosa benéfica. O Dr. David Ellison, MD, descreve várias estratégias clínicas. Uma abordagem é aumentar a dose de diuréticos de alça se o paciente estiver com sobrecarga volêmica, pois esses fármacos promovem a excreção de potássio. Outra estratégia moderna envolve o uso de novos medicamentos quelantes de potássio por via oral.

Esses quelantes atuam no intestino, impedindo a absorção do potássio dietético na corrente sanguínea. O Dr. David Ellison, MD, observa que seu uso permite continuar a terapia com espironolactona ou eplerenona, evitando o desenvolvimento de hipercalemia grave, especialmente em populações de alto risco, como pacientes com insuficiência cardíaca ou renal.

Efeitos Adversos Estrogênicos dos ARM

Além da hipercalemia, os antagonistas do receptor mineralocorticoide podem causar efeitos adversos estrogênicos devido às semelhanças estruturais entre os hormônios esteroides. O Dr. David Ellison, MD, destaca que a espironolactona pode se ligar aos receptores de estrogênio, levando a complicações como ginecomastia (aumento das mamas em homens) e irregularidades menstruais em mulheres. Esses efeitos podem ser bastante incômodos e afetar a adesão ao tratamento.

Esses efeitos estrogênicos são dose-dependentes. São menos comuns nas doses mais baixas (25-50 mg) tipicamente usadas para insuficiência cardíaca, mas tornam-se mais frequentes em doses mais altas. É importante ressaltar que a eplerenona é um bloqueador mais específico do receptor mineralocorticoide e não causa esses efeitos adversos estrogênicos, representando uma vantagem clínica fundamental para pacientes afetados.

Considerações sobre Doses Elevadas em Condições Especiais

O Dr. David Ellison, MD, discute populações específicas que frequentemente requerem doses mais altas de ARM, aumentando a probabilidade de efeitos adversos. Pacientes com hiperaldosteronismo primário, condição de superprodução de hormônio adrenal, geralmente necessitam de terapia com espironolactona em doses elevadas. Da mesma forma, pacientes com cirrose hepática que desenvolvem ascite e edema também apresentam níveis elevados de aldosterona e frequentemente requerem doses de 100-200 mg por dia ou mais.

Nessas doses elevadas, os efeitos adversos estrogênicos, como ginecomastia e irregularidades menstruais, tornam-se muito comuns e podem ser particularmente problemáticos. Isso representa um desafio clínico significativo, equilibrando os benefícios do bloqueio da aldosterona contra o impacto desses efeitos na qualidade de vida do paciente.

Nova Medicação Finerenona para Doença Renal

O Dr. David Ellison, MD, introduz a finerenona, um novo antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide aprovado pelo FDA nos últimos dois anos. Desenvolvida e aprovada especificamente para retardar a progressão da doença renal crônica (DRC), especialmente a nefropatia diabética, a finerenona representa uma nova e importante indicação para a terapia de bloqueio da aldosterona, além da hipertensão e insuficiência cardíaca.

Evidências iniciais sugerem que a finerenona pode ser menos propensa a causar hipercalemia do que a espironolactona, embora o Dr. Ellison alerte que estudos comparativos diretos ainda não estejam disponíveis. O advento da finerenona oferece aos clínicos outra ferramenta valiosa para o manejo da DRC, potencialmente mitigando o perfil clássico de efeitos adversos associado aos ARM mais antigos.

Transcrição Completa

Dr. David Ellison, MD: Para a espironolactona, eplerenona ou os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), os efeitos adversos são completamente diferentes. Em primeiro lugar, esses fármacos podem causar hipercalemia. Se administrados a pacientes com doença renal ou que também estejam em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA), a hipercalemia é bastante comum. Este é realmente o principal problema dessas medicações.

Um ponto a destacar sobre a espironolactona é que, na verdade, não é a própria espironolactona o principal inibidor dos receptores mineralocorticoides, mas sim seus metabólitos. Em pessoas com função renal normal, esses metabólitos não se acumulam muito. Mas em um paciente com doença renal, podem atingir níveis elevados.

Se você tem um paciente com doença renal em uso de espironolactona que desenvolve hipercalemia, essa hipercalemia pode ser muito difícil de tratar. Pode durar até uma semana, porque esses subprodutos metabólicos da espironolactona permanecem no organismo e ainda inibem o receptor mineralocorticoide. Isso não ocorre com a eplerenona.

Teoricamente, isso tornaria a eplerenona um fármaco melhor. Mas parece que a eplerenona é um pouco menos eficaz em muitas situações, então muitas pessoas ainda tendem a usar a espironolactona.

Em relação à hipercalemia, este é um grande problema, como mencionei, na população de pacientes com insuficiência cardíaca e também em pacientes com insuficiência renal. Mas mencionei que também acreditamos que esses fármacos, os bloqueadores mineralocorticoides, têm outros efeitos benéficos em todo o organismo. Portanto, o objetivo seria tentar continuar essas medicações.

Mas e se um paciente desenvolver hipercalemia? O que você deve fazer? Uma coisa que fazemos é aumentar as doses de diuréticos de alça se acharmos que o paciente está com sobrecarga volêmica, porque esses tendem a fazer você excretar potássio. A outra é que existem algumas novas classes de fármacos quelantes de potássio. As pessoas tomam esses quelantes orais de potássio, e há dois deles que as pessoas podem tomar que ligam o potássio no intestino, para que você não absorva o potássio na sua corrente sanguínea.

Muitas pessoas usarão esses fármacos para tentar continuar a espironolactona e prevenir o desenvolvimento de hipercalemia grave.

Outro efeito adverso realmente importante dos bloqueadores do receptor mineralocorticoide que precisa ser mencionado é que eles realmente têm efeitos adversos estrogênicos. Como o estrogênio é um hormônio esteroide, a aldosterona é um hormônio esteroide; há alguma ligação cruzada.

Pessoas que tomam espironolactona podem desenvolver ginecomastia e irregularidades menstruais. Isso pode ser bastante incômodo para os pacientes. Os efeitos adversos não são tão comuns usando as doses menores que usamos em pacientes com insuficiência cardíaca, tipicamente 25 a 50 miligramas, mas eles ocorrem.

Estes não ocorrem com a eplerenona, que é um bloqueador mais específico do receptor mineralocorticoide. Mas, novamente, porque a espironolactona tem muitas evidências a seu favor, as pessoas frequentemente recorrem à espironolactona como o diurético de primeira linha.

Dito isso, quando você tem um paciente com hiperaldosteronismo primário, e não falamos muito sobre a situação de cirrose hepática, mas pacientes que desenvolvem cirrose e ascite e edema com cirrose também têm níveis muito altos de aldosterona.

Para pacientes com hiperaldosteronismo primário ou ascite cirrótica, muitas vezes temos que usar doses muito altas de espironolactona, até 100-200 ou mais miligramas por dia. Então você vê os efeitos adversos da ginecomastia e das irregularidades menstruais muito comumente, e esses efeitos adversos podem ser bastante perturbadores.

Então isso é verdade apenas para esses fármacos bloqueadores do receptor mineralocorticoide, e especialmente para a espironolactona.

Devo mencionar que há um novo fármaco do receptor mineralocorticoide chamado finerenona. Foi aprovado pelo FDA nos últimos dois anos. A finerenona está sendo comercializada porque demonstrou retardar a taxa de progressão da doença renal crônica.

Esta é outra abordagem terapêutica para pacientes com doença renal crônica e nefropatia diabética que realmente parece ser benéfica. Há algumas evidências de que a finerenona é menos propensa a causar hipercalemia do que a espironolactona, embora não tenham havido comparações diretas.

A finerenona foi aprovada para prevenir a progressão ou retardar a progressão da doença renal crônica. Essa é outra indicação para esses diuréticos sobre a qual ainda não falamos. Eu diria que é uma indicação emergente para o bloqueio da aldosterona.