Prevenção de Hemorragia Digestiva Alta em Pacientes Hospitalizados: O que os Pacientes Precisam Saber

Sumário

• Introdução: Por que Isso é Importante para Pacientes Hospitalizados
• Compreendendo os Diferentes Tipos de Hemorragia Digestiva
• Como o Estresse Afeta seu Estômago Durante a Doença
• Quão Comum é a Hemorragia Adquirida no Hospital?
• Quem Tem Maior Risco de Complicações Hemorrágicas?
• O que a Hemorragia Significa para a Recuperação e Sobrevida
• Medicamentos Utilizados para Prevenir Hemorragia
• Os Benefícios dos Medicamentos Supressores de Ácido
• Riscos Potenciais e Efeitos Colaterais da Prevenção
• Recomendações Atuais e Direções Futuras
• O que Esta Pesquisa Não Nos Diz
• Informações da Fonte

Introdução: Por que Isso é Importante para Pacientes Hospitalizados

Há cerca de quarenta anos, os médicos prescrevem medicamentos supressores de ácido para prevenir hemorragia digestiva alta em pacientes hospitalizados gravemente enfermos. Esses medicamentos são administrados a 80-90% dos pacientes críticos em unidades de terapia intensiva (UTIs) em todo o mundo. No entanto, pesquisas recentes começaram a questionar se os benefícios desses medicamentos sempre superam os riscos potenciais.

Este artigo explica o que é hemorragia digestiva alta, quem está em risco, como os médicos tentam preveni-la e o que as pesquisas mais recentes indicam sobre as melhores abordagens de proteção. Compreender essas questões pode ajudar pacientes e familiares a ter discussões mais informadas com suas equipes de saúde sobre estratégias de prevenção durante a hospitalização.

Compreendendo os Diferentes Tipos de Hemorragia Digestiva

Hemorragia digestiva alta refere-se ao sangramento que ocorre no esôfago (o tubo que conecta a boca ao estômago), estômago ou duodeno (a primeira parte do intestino delgado). Os médicos classificam esse sangramento em dois tipos principais:

• Hemorragia primária: Sangramento que é o principal motivo de internação hospitalar
• Hemorragia secundária: Sangramento que se desenvolve durante a hospitalização por outros problemas médicos

Pacientes que desenvolvem sangramento durante a hospitalização (hemorragia secundária) tendem a ser mais idosos, mais enfermos e mais propensos a ter outras condições de saúde, como doença cardíaca, doença pulmonar ou insuficiência renal crônica, em comparação com pacientes internados especificamente por problemas hemorrágicos.

A maioria dos esforços de prevenção concentra-se em evitar a hemorragia secundária antes que ela comece, seja em pacientes com histórico de problemas digestivos ou naqueles que possam desenvolver novos problemas gástricos devido ao estresse da hospitalização.

Como o Estresse Afeta seu Estômago Durante a Doença

Seu estômago normalmente produz ácido forte (com pH de aproximadamente 2) para ajudar a digerir alimentos e eliminar bactérias nocivas. Apesar desse ambiente ácido, seu estômago possui vários sistemas de proteção incorporados:

• Uma camada protetora de muco que reveste a mucosa gástrica
• Prostaglandinas e óxido nítrico que ajudam a manter essa barreira protetora
• Bom fluxo sanguíneo que traz oxigênio e bicarbonato para neutralizar o ácido
• Sensores de ácido que reduzem a produção ácida quando o pH cai muito

Durante doenças graves, esses sistemas protetores podem falhar. Inflamação, fluxo sanguíneo inadequado para o sistema digestivo, baixo volume sanguíneo, choque ou baixo débito cardíaco podem danificar a mucosa gástrica. Esse dano, combinado com a produção contínua de ácido, pode levar a erosões (danos superficiais) ou úlceras (feridas mais profundas) que podem sangrar.

Embora o ácido seja frequentemente apontado como causa desses problemas, pesquisas sugerem que a falha da barreira protetora do estômago pode ser mais importante que o próprio ácido em causar sangramento durante doenças críticas.

Quão Comum é a Hemorragia Adquirida no Hospital?

A frequência de hemorragia digestiva em pacientes hospitalizados varia significativamente dependendo de quão enfermos estão e quais medidas preventivas recebem:

Dados históricos (50 anos atrás): Estudos da década de 1970 mostraram que 75-100% dos pacientes críticos, lesionados ou queimados apresentavam dano gástrico durante procedimentos endoscópicos. Naquela época, 15-50% dos pacientes críticos tinham sangramento oculto, enquanto 5-25% tinham sangramento visível se não estivessem recebendo medicação preventiva.

Dados atuais em pacientes de UTI: Um grande estudo internacional de 2015 com 1.034 pacientes diversos de UTI descobriu que 4,7% (49 pacientes) tinham sangramento visível. No entanto, apenas 2,8% (29 pacientes) tinham o que os médicos consideram sangramento "clinicamente importante" – sangramento suficientemente grave para requerer transfusões sanguíneas ou outras intervenções.

Certos grupos de alto risco têm taxas muito mais altas. Pacientes com distúrbios hemorrágicos ou aqueles recebendo suporte vital extracorpóreo (máquinas avançadas de suporte vital) tiveram taxas de sangramento de 13,6% em um estudo com 132 pacientes.

Pacientes hospitalizados não-UTI: O sangramento é muito menos comum em pacientes em enfermarias regulares. Estudos mostram taxas variando de 0,005% a 0,4% em pacientes clínicos gerais. No entanto, grupos específicos de alto risco, como pacientes com lesão renal aguda, podem ter taxas de até 7,8%.

Quem Tem Maior Risco de Complicações Hemorrágicas?

Pesquisas identificaram vários fatores que aumentam significativamente o risco de um paciente desenvolver hemorragia digestiva durante a hospitalização:

Principais fatores de risco para pacientes de UTI:

• Ventilação mecânica por 48 horas ou mais (15,6 vezes maior risco)
• Coagulopatia (problemas de coagulação sanguínea) (4,5 vezes maior risco)
• Três ou mais doenças coexistentes (8,9 vezes maior risco)
• Doença hepática (7,6 vezes maior risco)
• Terapia renal substitutiva (diálise) (6,9 vezes maior risco)
• Coagulopatia aguda (4,2 vezes maior risco)
• Escores elevados de falência orgânica (1,4 vezes maior risco para cada ponto de aumento)

Outros fatores de risco significativos incluem lesões neurológicas (como traumatismo cranioencefálico) combinadas com estresse fisiológico grave, suporte vital extracorpóreo e certos medicamentos como supressores de ácido (que podem ser prescritos porque os pacientes já estão em alto risco).

Fatores de risco para pacientes não-UTI:

• Idade acima de 60 anos
• Sexo masculino
• Doença hepática
• Insuficiência renal aguda
• Sepse (infecção sanguínea grave)
• Tratamento por serviços médicos (em vez de cirúrgicos)
• Anticoagulação profilática (diluidores do sangue)
• Coagulopatia com ou sem agentes antiplaquetários
• Terapia anticoagulante
• Medicação com clopidogrel

Pesquisadores identificaram que aproximadamente 13% dos pacientes hospitalizados se enquadram em uma categoria de alto risco onde o benefício potencial da medicação preventiva pode ser maior.

O que a Hemorragia Significa para a Recuperação e Sobrevida

A hemorragia digestiva durante a hospitalização pode impactar significativamente os desfechos dos pacientes:

Para pacientes de UTI: O sangramento clinicamente importante está associado a 4-8 dias adicionais na UTI e pode aumentar o risco de morte. Um estudo descobriu que o sangramento estava associado a um risco 70% maior de mortalidade em 90 dias, embora este resultado não fosse estatisticamente definitivo (razão de chances 1,7; intervalo de confiança de 95% 0,7 a 4,3). Para pacientes em suporte vital extracorpóreo, a hemorragia digestiva estava associada a quase 6 vezes maior risco de morrer no hospital.

Para pacientes não-UTI: O impacto do sangramento depende das doenças subjacentes do paciente e da quantidade de perda sanguínea. Choque, sepse, insuficiência renal e cirrose estão associados ao aumento do risco de morte em pacientes que experimentam sangramento durante a hospitalização.

Medicamentos Utilizados para Prevenir Hemorragia

Os médicos usam dois tipos principais de medicamentos supressores de ácido para prevenir sangramento relacionado ao estresse:

1. Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Foram os medicamentos mais usados por muitos anos. Reduzem a produção de ácido bloqueando os receptores de histamina no estômago.
2. Inibidores da bomba de prótons (IBPs): Atualmente são os medicamentos mais prescritos para prevenção de sangramento. Funcionam bloqueando mais completamente a produção de ácido.

Outra abordagem é a nutrição enteral (alimentação através de sonda no estômago ou intestino). Alimentos no estômago podem tamponar o ácido, estimular a produção de prostaglandinas e melhorar o fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica. Algumas pesquisas sugerem que a alimentação precoce pode aumentar o pH gástrico mais efetivamente que a supressão ácida e pode teoricamente reduzir o risco de sangramento, além de prevenir a desnutrição adquirida no hospital.

Os Benefícios dos Medicamentos Supressores de Ácido

Uma análise abrangente de 57 ensaios clínicos envolvendo milhares de pacientes fornece a melhor evidência sobre a efetividade de diferentes estratégias de prevenção:

Inibidores da bomba de prótons vs. antagonistas dos receptores H2: IBPs reduzem o risco de sangramento em 60% (razão de chances 0,4; IC 95% 0,2 a 0,7)

Inibidores da bomba de prótons vs. nenhum tratamento/placebo: IBPs reduzem o risco de sangramento em 80% (razão de chances 0,2; IC 95% 0,1 a 0,6)

Inibidores da bomba de prótons vs. sucralfato: IBPs reduzem o risco de sangramento em 70% (razão de chances 0,3; IC 95% 0,1 a 0,7)

Esta análise de 31 ensaios envolvendo 5.283 pacientes fornece evidência de qualidade moderada de que inibidores da bomba de prótons são o medicamento mais efetivo para prevenir hemorragia digestiva clinicamente importante. Importante, nenhuma das opções de prevenção mostrou diferenças significativas no risco geral de mortalidade com base em dados de 36 ensaios com 5.498 pacientes.

Riscos Potenciais e Efeitos Colaterais da Prevenção

Há crescente preocupação de que medicamentos supressores de ácido possam aumentar o risco de infecções adquiridas no hospital, particularmente pneumonia:

Mecanismo: O ácido estomacal ajuda a proteger contra bactérias nocivas. Reduzir o ácido pode alterar o microbioma intestinal (a coleção de bactérias em seu sistema digestivo) e permitir que bactérias perigosas cresçam, que poderiam então ser aspiradas para os pulmões.

Evidência para aumento do risco de pneumonia: A análise de rede encontrou evidência de qualidade moderada de que tanto inibidores da bomba de prótons quanto antagonistas dos receptores H2 podem aumentar o risco de pneumonia comparado a nenhum tratamento, embora os intervalos de confiança fossem amplos.

Estudos adicionais apoiam esta preocupação:

• Em 35.312 pacientes em ventilação mecânica, aqueles recebendo IBPs tiveram 20% de aumento no risco de pneumonia associada à ventilação (razão de chances 1,2; IC 95% 1,03 a 1,41)
• Em 21.214 pacientes de cirurgia cardíaca, IBPs aumentaram o risco de pneumonia nosocomial em 19% comparado a antagonistas dos receptores H2 (razão de risco 1,19; IC 95% 1,03 a 1,38)

Essas infecções são preocupantes porque são mais comuns que eventos hemorrágicos e estão associadas com maior morbidade, mortalidade e custos de saúde.

Recomendações Atuais e Direções Futuras

Com base na evidência atual, pesquisadores sugerem uma abordagem mais criteriosa para a prevenção de sangramento:

Para pacientes de alto risco na UTI: Aqueles com ventilação mecânica por ≥48 horas ou coagulopatia provavelmente se beneficiam da profilaxia, com os inibidores da bomba de prótons aparentando ser os mais eficazes.

Para pacientes de menor risco: Os benefícios da supressão ácida de rotina são menos claros, e os riscos potenciais de pneumonia podem superar os benefícios.

Nutrição enteral: A alimentação precoce por sonda pode oferecer proteção contra sangramento, evitando os riscos de infecção associados à supressão ácida. No entanto, essa abordagem não foi comparada diretamente com medicação em ensaios clínicos.

Necessidades de pesquisas futuras: Estudos devem focar em identificar melhor quais pacientes realmente se beneficiam da prevenção, comparar diretamente a nutrição enteral com a supressão ácida e desenvolver abordagens mais direcionadas que maximizem os benefícios enquanto minimizam os riscos.

O Que Esta Pesquisa Não Nos Diz

Embora esta revisão forneça informações abrangentes, várias limitações importantes permanecem:

• A maioria dos estudos comparou diferentes estratégias de prevenção em vez de comparar prevenção com nenhum tratamento
• Há evidência direta limitada sobre os benefícios da nutrição enteral especificamente para prevenção de sangramento
• O equilíbrio exato de benefícios e danos pode diferir para subgrupos específicos de pacientes
• Desfechos de longo prazo além da internação hospitalar não são bem estudados
• Mais pesquisas são necessárias sobre como melhor identificar pacientes que se beneficiarão mais da prevenção

Essas limitações significam que os médicos devem individualizar as decisões sobre prevenção de sangramento com base nos fatores de risco específicos e na situação clínica de cada paciente.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

Autores: Deborah Cook, M.D., e Gordon Guyatt, M.D.

Publicação: The New England Journal of Medicine, 28 de junho de 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares do The New England Journal of Medicine. Mantém todos os dados, estatísticas e achados originais, enquanto traduz as informações médicas técnicas para uma linguagem acessível a pacientes e familiares.