Esta revisão abrangente revela que a miopia (vista curta) atingiu níveis epidêmicos globalmente, com projeção de que metade da população mundial seja afetada até 2050. Embora fatores genéticos tenham sua influência, fatores ambientais — como tempo limitado ao ar livre e atividades prolongadas de perto — contribuem significativamente para o desenvolvimento da condição. Dentre todas as intervenções, colírios de atropina em baixa dose (0,01%) demonstraram os melhores resultados em longo prazo para retardar a progressão da miopia, com efeitos colaterais mínimos, enquanto o aumento do tempo ao ar livre apresenta o efeito protetor mais forte contra o surgimento da miopia em crianças.

Prevenindo a Progressão da Miopia: Um Guia Abrangente para Pacientes e Famílias

Sumário

• Introdução: A Epidemia Global de Miopia
• Como Esta Pesquisa Foi Conduzida
• O Que Causa a Miopia: Genética e Ambiente
• Fatores Ambientais: Tempo ao Ar Livre e Trabalho de Perto
• Opções de Tratamento para Retardar a Progressão da Miopia
• Conclusões e Recomendações Principais
• Limitações do Estudo
• Informações da Fonte

Introdução: A Epidemia Global de Miopia

A miopia, comumente conhecida como vista curta, tornou-se um dos problemas de visão mais difundidos em todo o mundo. Essa condição ocorre quando o olho cresce excessivamente no sentido anteroposterior (alongamento axial), fazendo com que a luz seja focalizada à frente da retina em vez de diretamente sobre ela. O resultado é uma visão nítida para objetos próximos, mas embaçada para os distantes.

A prevalência da miopia aumentou dramaticamente nas últimas décadas, especialmente em países desenvolvidos. No Leste e Sudeste Asiático, a situação assumiu proporções epidêmicas, afetando 80% a 90% dos jovens entre 17 e 18 anos. Os países ocidentais também registram aumentos significativos: estudos mostram que 46% das pessoas de 25 anos são míopes, em comparação com apenas 15% entre idosos de 75 anos.

Projeções alarmantes estimam que, até 2050, aproximadamente 4,758 bilhões de pessoas (49% da população mundial) terão miopia, e 938 milhões (9,8%) apresentarão alta miopia (definida como -6,00 dioptrias ou mais). Esse cenário representa uma grande preocupação de saúde pública, uma vez que a alta miopia eleva significativamente o risco de complicações oculares graves — como descolamento de retina, glaucoma, catarata e maculopatia miópica —, que podem levar à perda permanente da visão.

Quanto mais cedo a miopia se desenvolve na infância, mais grave tende a ser na vida adulta. Esta revisão sistemática examina todas as estratégias disponíveis — comportamentais, intervencionistas e farmacológicas — que podem ajudar a retardar a progressão da miopia em crianças, avaliando não apenas a eficácia, mas também efeitos colaterais, tolerabilidade do paciente e benefícios em longo prazo.

Como Esta Pesquisa Foi Conduzida

Pesquisadores realizaram uma revisão sistemática abrangente de toda a literatura científica disponível até dezembro de 2017. Foram consultadas múltiplas bases de dados médicas, incluindo PubMed, MEDLINE e a Cochrane Collaboration, utilizando termos de pesquisa específicos relacionados ao controle e à prevenção da miopia.

A busca incluiu termos como "miopia" combinados com "controle", "progressão", "pediatria", "prevenção", "atropina", "ortoceratologia", "lentes de contato", "óculos", "atividades ao ar livre", "trabalho de perto", entre outros. Os pesquisadores avaliaram minuciosamente todos os artigos pertinentes e examinaram suas referências bibliográficas para identificar estudos adicionais que possam ter sido omitidos na busca inicial.

Foram considerados todos os artigos em inglês que abordavam terapias de controle da miopia. Os revisores avaliaram a elegibilidade dos estudos com base em títulos e resumos, obtendo na sequência os textos completos dos artigos potencialmente relevantes antes de decidir pela inclusão definitiva. Essa abordagem rigorosa garantiu que a revisão incorporasse as evidências de mais alta qualidade disponíveis sobre estratégias de prevenção da miopia.

O Que Causa a Miopia: Genética e Ambiente

A miopia surge de uma interação complexa entre fatores genéticos e influências ambientais. Compreender ambos os componentes é essencial para o desenvolvimento de estratégias de prevenção eficazes.

Fatores Genéticos

Pesquisas demonstram consistentemente que crianças com pais míopes têm risco significativamente maior de desenvolver miopia. Estudos realizados na Austrália mostraram que a miopia parental e a etnia influenciam tanto a refração equivalente esférica quanto as medidas de comprimento axial.

Embora a miopia comum seja geralmente transmitida como um traço complexo, a alta miopia pode seguir diferentes padrões de herança, incluindo autossômica dominante, autossômica recessiva e recessiva ligada ao X. Estudos com gêmeos foram especialmente reveladores: pesquisas com gêmeos idênticos indicam que a miopia tem herdabilidade de 90%, o que significa que a genética responde pela grande maioria da variação no risco entre indivíduos geneticamente idênticos.

Pesquisadores identificaram 18 locais genéticos específicos (loci) associados à miopia e à alta miopia, incluindo MYP2, MYP3 e MYP5. Essas descobertas ajudaram a identificar genes candidatos possivelmente responsáveis pela doença. Uma via importante envolve a sinalização TGF-beta/BMP, que regula a produção de colágeno na esclera (a camada externa branca do olho). A redução na expressão de isoformas de TGF-beta na esclera está associada à diminuição da síntese de colágeno e a uma maior predisposição ao alongamento axial patológico.

No entanto, estudos de associação genômica ampla constataram que esses fatores de risco genéticos conhecidos respondem por apenas 0,5% a 2,9% do risco de desenvolver miopia. Isso sugere que fatores não genéticos — incluindo mudanças epigenéticas e influências ambientais — desempenham um papel muito mais relevante do que se supunha anteriormente.

Mecanismos Biológicos

A retina parece ter um papel crucial no controle do crescimento do olho em resposta a sinais visuais. Estudos em animais mostraram que manipular o desfoque retinal periférico com lentes especiais pode alterar o crescimento ocular e o status refrativo. Especificamente, a imposição de desfoque hiperópico periférico (em que a luz periférica é focalizada atrás da retina) pode induzir miopia axial.

Diversas vias bioquímicas foram investigadas no desenvolvimento da miopia. O sistema da dopamina destacou-se como particularmente importante. Vários estudos mostraram que níveis reduzidos de dopamina estão associados ao crescimento miópico do olho em modelos animais. Galinhas tratadas com lentes negativas apresentaram diminuição nos níveis de DOPAC (um metabólito da dopamina) no humor vítreo.

A dopamina exerce seus efeitos por meio de receptores específicos (tipo D1 e D2) localizados em várias células retinianas. Evidências recentes sugerem que ambos os tipos de receptores atuam em conjunto no desenvolvimento da miopia, e não apenas os receptores D2, como se acreditava. O epitélio pigmentar da retina (EPR) também tem um papel fundamental, liberando fatores de crescimento que regulam a remodelação da esclera em resposta a sinais visuais.

Outras molémicas em investigação incluem a 7-metilxantina, que demonstrou reforçar a esclera posterior em coelhos jovens ao aumentar o conteúdo de colágeno, e a melatonina, que parece influenciar a espessura da coroide e pode estar envolvida nos efeitos da exposição à luz no desenvolvimento da miopia.

Fatores Ambientais: Tempo ao Ar Livre e Trabalho de Perto

Fatores ambientais, especialmente o tempo gasto ao ar livre e o envolvimento em atividades de perto, influenciam significativamente o desenvolvimento e a progressão da miopia.

Atividades ao Ar Livre

Diversos estudos epidemiológicos demonstraram o efeito protetor das atividades ao ar livre contra o desenvolvimento da miopia. O ensaio randomizado de Guangzhou acompanhou 1.903 crianças de 6 a 7 anos ao longo de três anos, comparando aquelas que receberam atividade adicional diária ao ar livre com um grupo de controle que manteve os padrões habituais.

O grupo de intervenção apresentou progressão miópica significativamente menor (-1,42 dioptrias versus -1,59 dioptrias no grupo controle, uma diferença de 0,17 dioptrias) e redução de 23% na incidência de miopia. Resultados semelhantes foram observados em um estudo taiwanês, em que um programa de recreio fora da sala de aula reduziu a incidência de miopia de 17,65% para 8,41% após um ano.

O efeito protetor parece ser mais forte na prevenção do surgimento da miopia do que na desaceleração da progressão em crianças já míopes. Uma meta-análise confirmou que mais tempo ao ar livre reduz tanto a incidência (razão de risco = 0,536 em ensaios clínicos) quanto a prevalência (razão de chances = 0,964 em estudos transversais) da miopia, mas não encontrou associação significativa com a taxa de progressão.

A área de residência também influencia o risco: crianças de áreas urbanas e suburbanas apresentam maior prevalência de miopia (10,1% e 12,3%, respectivamente) em comparação com áreas exurbanas (3,8%) e rurais (1%) em um estudo realizado na Indonésia. Isso provavelmente reflete tanto a redução do tempo ao ar livre quanto o aumento do trabalho de perto associado a demandas educacionais mais altas em ambientes urbanos.

O mecanismo biológico provavelmente envolve a liberação de dopamina estimulada pela exposição à luz intensa. Estudos em animais mostram que níveis elevados de luminosidade podem retardar o desenvolvimento da miopia, e esse efeito é bloqueado por antagonistas da dopamina.

Atividades de Trabalho de Perto

As evidências sobre o trabalho de perto (leitura, escrita, tempo de tela) como fator de risco para miopia são mais inconsistentes. Um estudo de Singapura constatou que adolescentes que passavam mais de 20,5 horas por semana em leitura e escrita tinham probabilidade significativamente maior de desenvolver miopia (razão de chances 1,12).

O Sydney Myopia Study descobriu que distância de leitura inferior a 30 cm e leitura contínua por mais de 30 minutos aumentaram o risco de miopia em 2,5 vezes e 1,5 vez, respectivamente, em crianças australianas de 12 anos. No entanto, o tempo total de trabalho de perto não foi significativo em análises multivariadas.

Uma revisão sistemática recente e meta-análise de 27 estudos constatou que maior carga de trabalho de perto estava associada a chances aumentadas de miopia (razão de chances = 1,14), com cada dioptria-hora adicional de trabalho de perto semanal elevando as chances em 2%.

Maiores níveis educacionais correlacionam-se consistentemente com maior prevalência de miopia, refletindo provavelmente tanto o aumento do trabalho de perto quanto a redução do tempo ao ar livre. Essas evidências confirmam a natureza multifatorial da miopia, na qual o trabalho de perto constitui um importante fator de risco independente entre diversos elementos contribuintes.

Opções de Tratamento para Retardar a Progressão da Miopia

Diversas intervenções foram estudadas para retardar a progressão da miopia, com graus variados de eficácia, efeitos colaterais e considerações práticas.

Treinamento Visual com Biofeedback

Com base em teorias da década de 1920 que sugeriam que o excesso de trabalho dos músculos extraoculares causa alterações na acomodação, várias técnicas de biofeedback foram testadas. No entanto, as evidências clínicas não apoiam sua eficácia.

Um estudo prospectivo com 33 estudantes do sexo feminino não encontrou diferenças significativas após 12 meses de treinamento com biofeedback acústico. Estudos não randomizados anteriores também relataram falta de eficácia, e um estudo caso-controle sobre exercícios oculares chineses não encontrou associação significativa com risco ou progressão da miopia ao longo de dois anos. Atualmente, não há evidências consistentes que apoiem o treinamento visual com biofeedback para controle da miopia.

Óculos e Lentes de Contato

Embora óculos e lentes de contato de visão única corrijam a visão, eles não retardam significativamente a progressão. Lentes de adição progressiva (LAPs) e óculos bifocais foram testados com base na teoria de que reduzem o desfoque hiperópico retinal ao diminuir o atraso acomodativo durante o trabalho de perto.

O Estudo de Avaliação da Correção da Miopia (COMET) acompanhou 469 crianças de 9 anos ao longo de três anos. Aquelas que receberam lentes progressivas (PALs) com adição de +2,00 apresentaram um ganho estatisticamente significativo, mas clinicamente pequeno, de apenas 0,2 dioptrias em comparação com lentes monofocais convencionais. Análises de subgrupos sugeriram maior benefício para crianças com maior atraso acomodativo (>0,43D) combinado com esoforia para perto.

O estudo COMET2 selecionou especificamente crianças míopes com esoforia para perto e atraso acomodativo significativo, encontrando um benefício de apenas 0,28 dioptrias após três anos. Um ensaio randomizado controlado finlandês de três anos com 240 escolares não encontrou eficácia em óculos bifocais ou para leitura, apesar dos benefícios teóricos.

Lentes de contato gelatinosas desenvolvidas especificamente para controle da miopia demonstraram benefícios modestos. Um estudo com 186 crianças americanas de 8 a 18 anos mostrou que os participantes tratados progrediram -0,22±0,34 dioptrias versus -0,79±0,43 dioptrias no grupo controle após um ano. Um estudo maior em Hong Kong com 221 crianças de 8 a 13 anos mostrou progressão de 0,30 dioptrias/ano nos grupos tratados versus 0,40 dioptrias/ano nos controles ao longo de dois anos.

Ortoceratologia (Ortho-K)

A ortoceratologia envolve o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis durante a noite para remodelar temporariamente a córnea, proporcionando visão nítida durante o dia sem óculos ou lentes. Um estudo piloto com 35 crianças de Hong Kong de 7 a 12 anos encontrou um ganho de 2,09±1,34 dioptrias nos participantes tratados após dois anos.

Um estudo randomizado mascarado único com 102 crianças de Hong Kong de 6 a 10 anos encontrou alongamento axial de 0,36±0,24 mm nos grupos tratados versus 0,63±0,26 mm nos controles após dois anos. Embora demonstre eficácia, a Ortho-K apresenta riscos, incluindo ceratite infecciosa, e exige adesão rigorosa, tornando-a menos adequada como terapia de primeira linha para muitas crianças.

Tratamentos Farmacológicos

Abordagens medicamentosas demonstraram os resultados mais consistentes para o controle da miopia.

Gel oftálmico de pirenzepina 2% foi estudado em 353 crianças singapurenses de 6 a 12 anos. Após um ano, o grupo placebo progrediu -0,84 dioptrias, enquanto os grupos pirenzepina/placebo e pirenzepina/pirenzepina progrediram -0,70 e -0,47 dioptrias, respectivamente. Um estudo americano com 174 crianças de 8 a 12 anos encontrou um ganho de 0,41 dioptria após dois anos de tratamento com pirenzepina.

A atropina emergiu como o tratamento mais eficaz. O estudo ATOM1 com 400 crianças asiáticas de 6 a 12 anos mostrou que, após dois anos, o grupo controle progrediu -1,20±0,69 dioptrias com alongamento axial de 0,38±0,38 mm, enquanto o grupo com atropina 1% progrediu apenas -0,28±0,92 dioptrias com alongamento de -0,02±0,35 mm.

Criticamente, a atropina em baixa dose (0,01%) mostrou-se particularmente eficaz em longo prazo, com o menor efeito rebote e efeitos colaterais negligenciáveis em comparação com concentrações mais altas. Isso a torna a medicação de escolha atual para muitos clínicos, equilibrando eficácia e tolerabilidade.

Conclusões e Recomendações Principais

Com base na revisão abrangente das evidências, surgem várias conclusões e recomendações claras para pacientes e famílias preocupadas com a progressão da miopia.

Prevenção de primeira linha: Aumentar o tempo ao ar livre oferece a melhor proteção contra o surgimento da miopia. Crianças devem passar tempo significativo ao ar livre diariamente, com estudos sugerindo que isso pode reduzir a incidência em aproximadamente 23%. Essa abordagem não tem efeitos colaterais e oferece benefícios adicionais à saúde.

Tratamento de primeira linha: Para crianças já diagnosticadas com miopia, colírios de atropina em baixa dose (0,01%) representam atualmente o tratamento mais eficaz para retardar a progressão. Essa concentração oferece benefício substancial com efeitos colaterais mínimos e o menor efeito rebote após a descontinuação.

Opções secundárias: Ortoceratologia e lentes de contato especializadas mostram eficácia moderada, mas exigem consideração cuidadosa dos riscos (especialmente infecção com Ortho-K) e desafios de adesão. Podem ser apropriadas para casos específicos em que a atropina não é adequada ou eficaz.

Benefício limitado: Óculos e lentes de contato convencionais corrigem a visão, mas não retardam significativamente a progressão. Lentes progressivas e bifocais oferecem benefício mínimo para a maioria das crianças, embora possam ajudar subgrupos específicos com características visuais particulares.

Não recomendado: Treinamento visual com biofeedback e exercícios oculares não apresentam evidências consistentes de eficácia e não devem ser utilizados para controle da miopia.

As famílias devem discutir essas opções com seu profissional de saúde ocular para desenvolver um plano individualizado, considerando a idade da criança, a gravidade da miopia, a taxa de progressão e as circunstâncias específicas.

Limitações do Estudo

Embora esta revisão sistemática forneça uma análise abrangente, várias limitações devem ser consideradas na interpretação dos achados.

A maioria dos estudos focou em populações étnicas específicas, particularmente crianças asiáticas, que têm maior prevalência de miopia. Os resultados podem não ser totalmente generalizáveis para outros grupos étnicos com diferentes antecedentes genéticos e exposições ambientais.

Muitos estudos tiveram períodos de acompanhamento relativamente curtos (1 a 3 anos), limitando a compreensão dos resultados em longo prazo e de possíveis efeitos rebote após a interrupção do tratamento. Dados de longo prazo são especialmente necessários para intervenções mais recentes, como a atropina em baixa dose.

Os mecanismos por trás de muitas intervenções não são totalmente compreendidos. Embora saibamos que certos tratamentos funcionam, exatamente como eles retardam o crescimento ocular requer mais pesquisa para otimizar abordagens e desenvolver novas terapias.

Desafios de adesão em cenários reais podem diferir das condições de ensaios controlados. Tratamentos que exigem adesão estrita (como uso noturno de Ortho-K ou colírios diários) podem mostrar eficácia reduzida fora de ambientes de pesquisa.

Por fim, a maioria dos estudos mediu desfechos anatômicos (comprimento axial) e erro refrativo, mas poucos avaliaram impactos na qualidade de vida ou desfechos visuais funcionais, que são mais relevantes para os pacientes.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Prevenção da Progressão da Miopia: Uma Revisão Sistemática

Autores: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

Publicação: Diseases 2018, 6(4), 92

Nota: Este artigo de linguagem acessível é baseado em pesquisa revisada por pares originalmente publicada em revista científica. Preserva todos os achados, dados e conclusões principais, tornando a informação acessível a leitores não especialistas.