Este guia completo explica por que as infecções por Helicobacter pylori podem persistir após o tratamento inicial e apresenta estratégias baseadas em evidências para abordar esses casos complexos. Baseado em recomendações de especialistas em gastroenterologia, o artigo aborda padrões de resistência a antibióticos, problemas de adesão ao tratamento, necessidade de supressão ácida e regimes terapêuticos específicos que demonstraram sucesso em casos de H. pylori resistente, incluindo detalhes sobre dosagem e orientações práticas para pacientes e profissionais de saúde.

Tratamento de Infecções Persistentes por H. pylori Quando os Tratamentos Iniciais Falham

Sumário

• Introdução: Entendendo a Infecção Refratária por H. pylori
• O Que Causa a Falha no Tratamento do H. pylori?
• Resistência a Antibióticos: O Principal Desafio
• O Papel Crucial da Adesão ao Tratamento
• Como Seu Organismo Influencia o Sucesso do Tratamento
• Uma Abordagem Sistemática para H. pylori Refratário
• 12 Recomendações de Melhores Práticas para Pacientes e Profissionais
• O Que Isso Significa para Seu Tratamento
• Entendendo as Limitações do Conhecimento Atual
• Passos Práticos para Pacientes com H. pylori Persistente
• Informações da Fonte

Introdução: Entendendo a Infecção Refratária por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns no mundo, afetando cerca de metade da população global. Classificada como cancerígena pela Organização Mundial da Saúde, essa infecção representa o principal fator de risco conhecido para adenocarcinoma gástrico, a forma mais comum de câncer de estômago. H. pylori também está diretamente ligado à doença ulcerosa péptica.

Embora apenas 1% a 3% das pessoas infectadas desenvolvam complicações malignas, o H. pylori responde por 15% de todos os casos de câncer no mundo, com até 89% dos cânceres gástricos atribuídos à infecção. Por isso, todas as principais sociedades de gastroenterologia recomendam a erradicação do H. pylori em indivíduos com teste positivo.

A infecção refratária por H. pylori é definida como um resultado positivo persistente em teste não sorológico (teste respiratório, de fezes ou por gastroscopia) pelo menos 4 semanas após a conclusão de um ou mais ciclos de terapia de primeira linha recomendada, desde que o paciente não esteja usando medicamentos que interfiram na sensibilidade do teste, como inibidores da bomba de prótons.

O Que Causa a Falha no Tratamento do H. pylori?

A falha na erradicação do H. pylori resulta da interação complexa de múltiplos fatores relacionados ao paciente, à bactéria e ao sistema de saúde. Resistência a antibióticos e baixa adesão ao tratamento são as razões mais citadas para a falha. No entanto, como a erradicação pode falhar mesmo com sensibilidade confirmada aos antibióticos e adesão adequada, outros fatores também são relevantes.

Profissionais de saúde devem investigar todas as causas possíveis antes de simplesmente prescrever outros antibióticos. Essa interação inclui fatores microbianos (resistência a antibióticos, diversidade de cepas), fatores do hospedeiro (genética, idade, tabagismo, outras condições) e fatores sistêmicos (dificuldades de adesão, falta de dados locais sobre resistência, variação nas práticas clínicas).

Resistência a Antibióticos: O Principal Desafio

A resistência a vários antibióticos comuns usados na erradicação aumentou globalmente nas últimas duas décadas. O aumento está ligado ao uso prévio de antibióticos específicos pelo paciente e ao consumo generalizado desses medicamentos na população.

Como esperado, a falha na erradicação é mais provável quando um antibiótico ao qual o H. pylori é resistente in vitro é incluído no regime. Estudos mostram que a resistência in vitro à claritromicina e à levofloxacina aumenta em 7,0 e 8,2 vezes, respectivamente, a chance de falha do tratamento quando esses medicamentos são usados. A resistência aos nitroimidazóis (metronidazol) tem impacto clínico menor, elevando o risco de falha em 2,5 vezes.

Selecionar a terapia com base no histórico de uso de antibióticos é tão eficaz quanto basear-se em testes de sensibilidade in vitro e evita as barreiras logísticas para obter esses testes. Profissionais devem revisar minuciosamente o prontuário médico e o histórico farmacêutico e discutir o uso prévio de medicamentos com o paciente antes de decidir o tratamento.

O Papel Crucial da Adesão ao Tratamento

O nível exato de adesão necessário para erradicar o H. pylori refratário não é conhecido. No entanto, estudos indicam que aderir a mais de 60% a 90% do tratamento prescrito pode ser suficiente para o sucesso, pelo menos na infecção primária. Esse limiar provavelmente varia conforme fatores individuais e pode ser maior para casos refratários.

Antes de prescrever a terapia, é preciso identificar e abordar as barreiras à adesão. As mais comuns incluem:

• Complexidade dos regimes e grande número de comprimidos
• Intolerância física aos medicamentos
• Comunicação inadequada do profissional
• Falta de compreensão sobre a importância do tratamento

Dois grandes ensaios clínicos randomizados recentes na China demonstraram que o uso de aplicativos interativos para smartphone e lembretes por mensagem de texto melhorou a adesão ao tratamento inicial. Esses recursos merecem mais investigação nos Estados Unidos para infecções refratárias por H. pylori.

Como Seu Organismo Influencia o Sucesso do Tratamento

Sua genética pode impactar significativamente o resultado do tratamento. Polimorfismos que afetam os níveis de ácido estomacal, como nos genes CYP2C19, IL-1B e MDR1, são especialmente relevantes. O H. pylori é mais vulnerável a antibióticos quando o pH estomacal está entre 6 e 8, faixa ideal para sua replicação.

Alguns antibióticos, como claritromicina e amoxicilina, também exigem supressão ácida para máxima eficácia. Por exemplo, com pH abaixo de 2, as meias-vidas da amoxicilina e da claritromicina são de aproximadamente 15,2 horas e 1,0 hora, respectivamente. Com pH acima de 7, as meias-vidas de ambos ultrapassam 68 horas.

Fatores não genéticos e de estilo de vida, como idade e tabagismo, também estão associados à falha no tratamento. Uma meta-análise mostrou que fumantes têm taxas de erradicação significativamente menores que não fumantes. Os mecanismos exatos ainda não são claros, mas podem envolver alterações no fluxo sanguíneo gástrico, na produção de muco ou na resposta imune.

Uma Abordagem Sistemática para H. pylori Refratário

A abordagem para infecção refratária deve ser sistemática e considerar múltiplos fatores. Após a primeira falha, os profissionais devem revisar o histórico de uso de antibióticos. Se houver exposição prévia a macrolídeos ou fluoroquinolonas, regimes baseados em claritromicina ou levofloxacina devem ser evitados devido à alta probabilidade de resistência.

Em contraste, a resistência à amoxicilina, tetraciclina e rifabutina é rara, e esses antibióticos podem ser considerados em terapias subsequentes. Ao usar regimes com metronidazol, é importante administrar doses adequadas (1,5-2 g diários em doses divididas) com terapia concomitante de bismuto, o que pode melhorar as taxas de sucesso independentemente da resistência in vitro observada.

Supressão ácida inadequada está associada à falha na erradicação. O uso de inibidores da bomba de prótons em doses altas, não metabolizados pela CYP2C19, ou bloqueadores competitivos de potássio (se disponíveis) deve ser considerado em casos refratários.

12 Recomendações de Melhores Práticas para Pacientes e Profissionais

Com base em extensa revisão da literatura e consenso de especialistas, aqui estão 12 recomendações específicas para o tratamento da infecção refratária por H. pylori:

1. Identificar fatores contribuintes: A causa usual é a resistência a antibióticos, mas os profissionais devem investigar outras causas, como adesão inadequada e supressão ácida insuficiente.
2. Revisar histórico antibiótico: Realizar uma revisão detalhada do uso prévio de antibióticos. Evitar esquemas com claritromicina ou levofloxacino se houver histórico de macrolídeos ou fluoroquinolonas devido ao alto risco de resistência.
3. Abordar barreiras de adesão: Os regimes são complexos. Identificar e solucionar obstáculos antes de prescrever. Explicar a justificativa, posologia, efeitos adversos e a importância de completar o tratamento.
4. Decisão compartilhada após falha da terapia com bismuto: Se a quádrupla terapia com bismuto falhou como primeira linha, a decisão deve ser compartilhada entre (a) regimes de tríplice terapia com levofloxacino ou rifabutina e dupla terapia com IBP em alta dose e amoxicilina, e (b) outra quádrupla terapia com bismuto.
5. Dosagem adequada de metronidazol: Ao usar regimes com metronidazol, considerar doses de 1,5-2 g diários em doses divididas com bismuto para melhorar o sucesso, independentemente da resistência.
6. Teste de alergia à penicilina: Na ausência de anafilaxia, considerar o teste em pacientes com alergia registrada para permitir o uso de amoxicilina. Usar amoxicilina em dose diária de pelo menos 2 g, dividida em 3-4 vezes.
7. Supressão ácida adequada: Supressão inadequada está associada à falha. Usar IBPs em doses altas, não metabolizados pela CYP2C19, ou bloqueadores competitivos de potássio, se disponíveis.
8. Durações de tratamento mais longas: Tratamentos mais longos oferecem melhores taxas de sucesso (14 versus 7 dias). Sempre que possível, optar por durações maiores em casos refratários.
9. Decisão compartilhada sobre tratamento contínuo: Avaliar os benefícios da erradicação versus efeitos adversos e inconveniência da exposição repetida a antibióticos, especialmente em idosos.
10. Teste de sensibilidade após múltiplas falhas: Após 2 falhas com adesão adequada, considerar teste de sensibilidade para guiar a escolha do regime.
11. Compilação de dados locais: Reunir dados locais sobre taxas de sucesso por regime, juntamente com fatores demográficos e clínicos, é importante. Dados agregados devem ser públicos.
12. Terapias adjuvantes experimentais: Terapias propostas, como probióticos, têm benefício não comprovado para H. pylori refratário e devem ser consideradas experimentais.

O Que Isso Significa para Seu Tratamento

Esta revisão especializada oferece orientação crucial para pacientes com infecções persistentes por H. pylori. As recomendações destacam que o sucesso requer abordar múltiplos fatores, não apenas trocar antibióticos. Sua adesão, genética (que afeta o metabolismo de medicamentos redutores de ácido) e histórico de uso de antibióticos influenciam significativamente o resultado.

Para pacientes com falha no tratamento inicial, isso significa que seu profissional deve revisar seu histórico medicamentoso, discutir possíveis barreiras à adesão e considerar estratégias para otimizar a supressão ácida. A abordagem deve ser personalizada, não padronizada.

A recomendação para tratamentos mais longos (14 em vez de 7-10 dias) é particularmente importante, pois estudos mostram consistentemente melhores taxas de erradicação com terapia estendida. Além disso, a ênfase em dosagens adequadas, especialmente de metronidazol (1,5-2 g diários) e amoxicilina (pelo menos 2 g diários divididos), oferece metas claras para monitoramento.

Entendendo as Limitações do Conhecimento Atual

Esta revisão reconhece várias limitações importantes no manejo atual do H. pylori refratário. As recomendações não se baseiam em uma revisão sistemática formal, mas em uma análise da literatura para orientação prática. Não houve classificação formal da força ou qualidade das evidências, então as recomendações combinam dados disponíveis com opinião de especialistas.

Há dados limitados sobre padrões de resistência nos Estados Unidos, pois a medição não é comum na prática clínica. Estimar taxas de resistência é desafiador, e as diretrizes atuais oferecem orientação insuficiente sobre fatores além da resistência que podem causar falha.

A maioria dos estudos sobre seleção de IBP baseada no genótipo CYP2C19 foi feita em populações asiáticas, faltando equivalentes em populações estadunidenses. Isso é relevante devido às diferenças raciais e étnicas na prevalência de alelos variantes e genótipos CYP2C19 nos EUA.

Passos Práticos para Pacientes com H. pylori Persistente

Se você está enfrentando uma infecção persistente por H. pylori após tratamentos iniciais, aqui estão algumas ações que pode tomar:

• Compile seu histórico antibiótico: Faça uma lista detalhada de todos os antibióticos que já usou, especialmente nos últimos anos.
• Discuta abertamente desafios de adesão: Seja honesto com seu profissional sobre qualquer dificuldade em seguir tratamentos anteriores, incluindo efeitos colaterais, complexidade da posologia ou custo.
• Pergunte sobre otimização da supressão ácida: Informe-se se um IBP diferente ou ajuste de dose pode melhorar seus resultados.
• Considere teste de alergia à penicilina: Se você tem alergia registrada à penicilina, mas sem histórico de anafilaxia, discuta a possibilidade de teste para ampliar suas opções.
• Solicite tratamento mais longo: Pergunte sobre estender a antibioticoterapia para 14 dias em vez de períodos mais curtos.
• Busque teste de sensibilidade: Após duas tentativas falhas com boa adesão, questione sobre teste de sensibilidade para orientar a terapia subsequente.

Lembre-se: a erradicação bem-sucedida do H. pylori refratário geralmente exige uma abordagem multifacetada, incluindo seleção adequada de antibióticos, supressão ácida, duração do tratamento e suporte à adesão. Trabalhar em parceria com seu profissional de saúde para desenvolver uma estratégia abrangente oferece a melhor chance de eliminar essa infecção persistente.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Atualização da Prática Clínica da AGA sobre o Manejo da Infecção Refratária por Helicobacter pylori: Revisão de Especialista

Autores: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer e Steven F. Moss

Publicação: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Nota: Este artigo para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares e orientação clínica de especialistas da American Gastroenterological Association.