Risco de Câncer Hepático e Rastreamento na Doença Hepática Gordurosa (DHGNA e EHNA)

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• Risco de Câncer Hepático em EHNA e DHGNA
• Diretrizes de Rastreamento e Cirrose
• Resposta à Imunoterapia no Câncer em EHNA
• Personalização do Rastreamento de Câncer Hepático
• Fatores de Risco Genéticos e PNPLA3
• Transcrição Completa

Risco de Câncer Hepático em EHNA e DHGNA

O Dr. Scott Friedman, MD, explica que qualquer doença que cause fibrose hepática avançada e cirrose é um importante fator de risco para câncer primário de fígado. Diferentemente de outros órgãos, o câncer hepático raramente se desenvolve em um fígado normal e saudável. Pacientes com doença hepática mais avançada apresentam maior risco de desenvolver a doença. Historicamente, a maioria dos cânceres hepáticos estava associada a infecções crônicas por hepatite viral, como hepatite B e C. No entanto, com o avanço das terapias antivirais, a incidência desses cânceres relacionados a vírus está em declínio.

Uma preocupação significativa na esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) é que o câncer hepático pode ocorrer mesmo antes do paciente desenvolver cirrose. O Dr. Scott Friedman, MD, afirma que cerca de um terço dos cânceres hepáticos em pacientes com EHNA ocorrem "prematuramente", ou seja, na ausência de cirrose. Isso tem implicações críticas para a compreensão do risco de câncer na EHNA não cirrótica e para determinar quando iniciar os protocolos de rastreamento.

Diretrizes de Rastreamento e Cirrose

As diretrizes atuais de rastreamento de câncer hepático recomendam vigilância rotineira para pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose. O Dr. Scott Friedman, MD, enfatiza que, quando a fibrose hepática se torna avançada, os pacientes devem realizar exames de imagem, como ultrassom ou ressonância magnética, a cada seis meses. O objetivo é detectar qualquer câncer hepático em estágio inicial, quando é mais passível de cura por meio de intervenções como ressecção cirúrgica, transplante hepático ou terapias de ablação local.

O Dr. Anton Titov, MD, entrevistador, discute com o Dr. Friedman a personalização dessas recomendações de rastreamento. O modelo tradicional, baseado principalmente na presença de cirrose, está sendo reavaliado para pacientes com EHNA. Como o câncer pode se desenvolver mais cedo no processo da doença, os médicos devem considerar um conjunto mais amplo de fatores de risco para determinar o momento ideal de iniciar a vigilância para cada paciente.

Resposta à Imunoterapia no Câncer em EHNA

Uma revolução no tratamento do câncer ocorreu com o desenvolvimento de medicamentos de imunoterapia conhecidos como inibidores de checkpoint. Esses medicamentos atuam liberando o próprio sistema imunológico do paciente para atacar as células cancerígenas. O Dr. Scott Friedman, MD, observa que, embora tenham sido altamente bem-sucedidos no tratamento de cânceres como o de pulmão, sua eficácia no câncer hepático tem sido mais moderada. A imunoterapia ainda supera a quimioterapia convencional para câncer hepático, mas as taxas de resposta variam.

Importante destacar, segundo o Dr. Scott Friedman, MD, que os cânceres hepáticos que surgem em pacientes com hepatite viral parecem ser ligeiramente mais responsivos a essas terapias imunológicas do que os que surgem em pacientes com EHNA. Pesquisadores estão investigando o microambiente imunológico dentro desses tumores para entender por que os cânceres relacionados à EHNA podem ser mais resistentes à terapia com inibidores de checkpoint. Esta é uma área de pesquisa em rápida evolução, que pode levar a estratégias de tratamento mais personalizadas e eficazes.

Personalização do Rastreamento de Câncer Hepático

O campo do rastreamento de câncer hepático em EHNA está evoluindo rapidamente, superando a abordagem única para todos. O Dr. Scott Friedman, MD, discute vários fatores que ajudam a personalizar as estratégias de rastreamento. A presença e o estágio da fibrose hepática permanecem o "gatilho" mais importante para indicar a necessidade de iniciar o rastreamento. O estágio de fibrose de um paciente é tipicamente determinado por meio de testes não invasivos ou biópsia hepática.

Outro fator crítico é o histórico familiar de câncer hepático. O Dr. Scott Friedman, MD, afirma que, se um paciente tem um parente de primeiro ou mesmo segundo grau que teve câncer hepático, particularmente no contexto de EHNA, isso justifica maior preocupação e rastreamento mais agressivo. Esse risco familiar sugere que pode haver fatores genéticos herdados que predispõem indivíduos ao câncer, mesmo que os genes específicos ainda não estejam totalmente identificados.

Fatores de Risco Genéticos e PNPLA3

Fatores de risco genéticos específicos estão surgindo como ferramentas poderosas para personalizar a avaliação do risco de câncer hepático. O Dr. Scott Friedman, MD, destaca um gene conhecido como PNPLA3. Pacientes que carregam um polimorfismo de risco específico, ou variante de DNA, neste gene têm um risco aumentado de desenvolver tanto EHNA quanto câncer hepático. O risco é maior para indivíduos que têm duas cópias desse alelo de risco.

O Dr. Scott Friedman, MD, explica que o teste genético para PNPLA3 e outros genes de risco pode indicar que um paciente deve ser rastreado mais agressivamente para câncer hepático, mesmo que seu estágio de fibrose ainda não esteja avançado. Com o tempo, ele antecipa que os clínicos acumularão um painel de marcadores de risco genético. Combinar esses riscos genéticos com fatores clínicos permitirá a criação de um escore de risco personalizado. Este escore determinará com mais precisão o risco de câncer de um indivíduo e orientará decisões sobre quando iniciar o rastreamento e com que frequência deve ser repetido.

O Dr. Anton Titov, MD, facilita este mergulho profundo no futuro da medicina personalizada. O objetivo final é adaptar não apenas a previsão de risco de câncer, mas também a seleção de terapia com base na composição genética única do tumor de um paciente, caminhando para um cuidado verdadeiramente individualizado.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: A doença hepática gordurosa não alcoólica e a esteato-hepatite não alcoólica são fatores de risco para câncer hepático. Por que alguns pacientes progridem para câncer hepático, e qual é o contexto do câncer no fígado no contexto de EHNA e DHGNA?

Dr. Scott Friedman, MD: Deixe-me fazer alguns pontos gerais. Primeiro, qualquer doença que leve a fibrose avançada e cirrose no fígado é um fator de risco para câncer. Na verdade, o câncer primário de fígado raramente ocorre em um fígado normal, ao contrário de alguns outros cânceres de órgãos.

Sabemos que pacientes com doença mais avançada estão em risco de desenvolver câncer. Quando a fibrose hepática se torna suficientemente avançada, esses pacientes devem ser rotineiramente rastreados a cada seis meses com um exame de imagem para detectar quaisquer cânceres iniciais em um momento em que possam ser curáveis.

Na maioria dos casos dos últimos 25 anos, quase todos os cânceres ocorreram em pacientes com doença hepática crônica por hepatite viral—hepatite B, particularmente na Ásia, bem como hepatite C em todo o mundo. Temos boas terapias para essas infecções virais, e assim estamos começando a ver o risco de CHC ou os números de CHC diminuírem à medida que nos tornamos melhores em tratar a doença viral subjacente.

Uma característica importante dos cânceres que ocorrem naqueles pacientes com hepatite viral é que os pacientes tipicamente já têm cirrose quando desenvolvem câncer. Sabemos que precisamos começar o rastreamento quando estão próximos de desenvolver cirrose.

O que é de alguma preocupação sobre os cânceres que estamos começando a ver em pacientes com EHNA é que há uma possibilidade ligeiramente maior de que o câncer hepático possa ocorrer mesmo antes de o paciente ser cirrótico ou ter EHNA avançada. Cerca de um terço dos cânceres que ocorrem em pacientes com EHNA estão ocorrendo, quase diríamos, prematuramente. Significa quando eles nem mesmo têm cirrose ainda.

Isso tem implicações importantes para o risco em EHNA não cirrótica e também quando devemos iniciar o rastreamento. As diretrizes de rastreamento não necessariamente recomendam rastreamento para câncer, a menos que pacientes com EHNA tenham fibrose ou fibrose avançada.

Sabemos que os cânceres hepáticos ocorrem mais cedo na EHNA do que nos cânceres relacionados à hepatite viral. Também sabemos que eles podem ter responsividade diferente às principais terapias para câncer.

Como você e seus espectadores podem saber, houve uma revolução na terapia do câncer com o desenvolvimento do bloqueio de checkpoint que efetivamente libera o sistema imunológico em um paciente para atacar o câncer internamente. Esses medicamentos foram bem-sucedidos em muitos cânceres, particularmente câncer de pulmão. Eles têm sido ligeiramente menos bem-sucedidos em câncer hepático.

A imunoterapia ainda é mais bem-sucedida do que a quimioterapia convencional. Mas parece que os cânceres que surgem em pacientes com hepatite viral são ligeiramente mais responsivos a essas terapias imunológicas do que os cânceres quando surgem em pacientes com EHNA.

Estamos começando a entender o que é diferente sobre o microambiente imunológico nos cânceres em EHNA. O que os torna um pouco mais resistentes a essas emocionantes terapias com inibidores de checkpoint? Dias iniciais, como com tantos elementos da EHNA, mas estamos começando a separar os drivers de câncer em pacientes com EHNA que são diferentes daqueles drivers de câncer em pacientes com hepatite viral B e C.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Friedman, você mencionou o rastreamento de câncer hepático de acordo com as diretrizes. Mas também você escreveu em uma das revisões sobre personalizar o rastreamento para carcinoma hepatocelular em pacientes com EHNA. Quais são os fatores que ajudam a personalizar o rastreamento de câncer hepático em EHNA? O que pacientes e seus médicos devem prestar atenção?

Dr. Scott Friedman, MD: Este ainda é um campo em muito rápida evolução. Certamente, a presença e o estágio da fibrose hepática por si só é um gatilho importante para indicar a necessidade de rastreamento. Um histórico familiar de câncer hepático também é muito convincente, mesmo que não saibamos o que é sobre esse histórico familiar.

Quando ouvimos que um paciente teve um ente querido, parente de primeiro ou mesmo segundo grau que teve EHNA com câncer, também temos uma preocupação elevada e um rastreamento elevado. Além disso, alguns desses riscos genéticos que mencionei, em particular em um gene conhecido como PNPLA3.

É conhecido que pacientes que têm um polimorfismo de risco, ou mudança de par de base de DNA de risco em PNPLA3 que aumenta o risco de EHNA, também aumenta o risco de que o paciente com EHNA desenvolverá câncer. Então, se você tem um paciente que tem duas cópias do alelo de risco, ou a sequência de DNA de risco, em PNPLA3, isso indica que o paciente deve ser rastreado um pouco mais agressivamente.

Embora a frequência exata com que devem ser rastreados não tenha sido firmemente estabelecida. Provavelmente com o tempo, vamos acumular mais e mais riscos genéticos, que, quando você os soma, conferirão um risco baixo, médio ou alto de câncer em pacientes que têm EHNA.

Ainda estamos nos dias iniciais e tentando definir um escore de risco real que indique de forma muito personalizada ou individualizada quando e como os pacientes devem ser rastreados ou como seu câncer deve ser tratado.

Como você sabe, há toda uma revolução em andamento na caracterização da expressão de genes específicos em tumores por todo o corpo para indicar quais das terapias imunológicas são provavelmente mais eficazes. Essas abordagens estão agora cada vez mais sendo tentadas em pacientes com câncer hepático também.

Estamos tentando personalizar não apenas o risco, mas também a terapia com base nos tipos de genes que são expressos por seu tumor.