Seleção Ideal de Diuréticos para o Tratamento da Hipertensão por Perfil do Paciente

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• Doença Renal Crônica e Hipertensão
• Tratamento do Hiperaldosteronismo Primário
• Tratamento da Hipertensão Resistente
• Papel do Potássio na Pressão Arterial
• Mecanismos de Ação Dupla dos Diuréticos
• Transcrição Completa

Doença Renal Crônica e Hipertensão

O Dr. David Ellison, MD, ressalta que a hipertensão em pacientes com doença renal crônica costuma ser volume-dependente. Esses pacientes geralmente apresentam volume excessivo de líquido extracelular devido à retenção de sal. Por isso, os diuréticos são altamente recomendados para o controle da pressão arterial nesse grupo.

Tradicionalmente, os diuréticos de alça eram preferidos nos casos avançados de doença renal crônica. O ensino médico sustentava que as tiazidas perdiam eficácia quando a função renal caía abaixo de uma taxa de filtração glomerular de 50. O Dr. Ellison explica que novas pesquisas do Dr. Rajiv Agarwal revisaram essa visão. Um estudo publicado no New England Journal of Medicine demonstrou a eficácia da clortalidona mesmo na doença renal crônica em estágio quatro.

Tratamento do Hiperaldosteronismo Primário

O Dr. David Ellison, MD, aponta o hiperaldosteronismo primário como outra indicação importante para diuréticos específicos. Essa condição envolve tumores produtores de aldosterona ou hiperplasia da glândula adrenal. Bloquear os efeitos da aldosterona é crucial para o controle eficaz da pressão arterial nesses casos.

A espironolactona é o tratamento primário para a hipertensão relacionada à aldosterona. O Dr. David Ellison, MD, observa que a eplerenona oferece uma alternativa com menos efeitos colaterais, embora possa ser ligeiramente menos eficaz no controle da pressão arterial.

Tratamento da Hipertensão Resistente

O Dr. David Ellison, MD, comenta o estudo PATHWAY, publicado no The Lancet, que revolucionou o tratamento da hipertensão resistente. Esse ensaio randomizado avaliou diversas classes de medicamentos em pacientes com pressão arterial de difícil controle. A espironolactona destacou-se como o medicamento adicional mais eficaz.

A pesquisa mostrou que níveis elevados de aldosterona não são necessários para que a espironolactona funcione. O Dr. David Ellison, MD, recomenda adicionar espironolactona a qualquer esquema de hipertensão resistente. A amilorida é outra opção eficaz para pacientes que não toleram a espironolactona.

Papel do Potássio na Pressão Arterial

O Dr. David Ellison, MD, explica a relação crucial entre os níveis séricos de potássio e a regulação da pressão arterial. O potássio é o principal regulador do cotransportador de cloreto de sódio sensível a tiazidas. Baixos níveis de potássio ativam esse transportador, aumentando a retenção de sal.

Esse mecanismo explica por que a hipocalemia pode neutralizar os efeitos dos diuréticos tiazídicos. O Dr. David Ellison, MD, enfatiza a importância de prevenir a depleção de potássio durante a terapia com tiazidas. Manter níveis adequados de potássio garante uma resposta ideal aos diuréticos tiazídicos no tratamento da hipertensão.

Mecanismos de Ação Dupla dos Diuréticos

O Dr. Ellison descreve como a espironolactona e a amilorida oferecem benefícios de ação dupla no tratamento da hipertensão. Esses medicamentos bloqueiam os canais de sódio no ducto coletor renal e, ao mesmo tempo, elevam os níveis séricos de potássio, inibindo o transportador sensível a tiazidas.

Esse mecanismo duplo torna essas drogas especialmente eficazes no controle da pressão arterial. O Dr. David Ellison, MD, recomenda adicioná-las quando as tiazidas causam hipocalemia. Essa abordagem equilibra os níveis de potássio e potencializa a redução da pressão arterial por meio de múltiplas vias.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Diuréticos para tratar hipertensão podem ser mais adequados a certos perfis de pacientes. Quais são esses perfis?

Dr. David Ellison, MD: Existem tipos específicos de hipertensão para os quais certos medicamentos são recomendados. Para a hipertensão comum, como comentamos, qualquer uma das três classes mencionadas provavelmente é adequada.

Em pacientes com doença renal crônica, especialmente em estágio avançado, não há dúvida de que a elevação da pressão arterial é impulsionada principalmente pelo excesso de volume de líquido extracelular, ou seja, excesso de sal. Por isso, nesses casos, damos especial ênfase ao uso de diuréticos. Se esses pacientes se tornarem resistentes ao esquema anti-hipertensivo, certamente intensificaremos o uso de diuréticos.

Tradicionalmente, na doença renal crônica, optávamos por diuréticos de alça em vez de tiazídicos. Ensinava-se há anos que os diuréticos tiazídicos perdiam potência com a deterioração da função renal. Costumávamos recomendar a troca para diuréticos de alça quando a taxa de filtração glomerular caía abaixo de 50.

Essa visão mudou recentemente graças a um estudo excelente do Dr. Rajiv Agarwal, da Indiana University, publicado no New England Journal of Medicine. Ele administrou clortalidona, um diurético tiazídico muito eficaz, a pacientes com doença renal crônica avançada (estágio quatro), em vez de diuréticos de alça, com doses um pouco mais altas que o usual. Ele demonstrou forte eficácia da clortalidona mesmo nesses pacientes para reduzir a pressão arterial.

Resumindo: em pacientes com doença renal crônica, a pressão arterial geralmente é volume-dependente e sal-dependente.

Dr. David Ellison, MD: Enfatizamos fortemente o uso de diuréticos. Embora os diuréticos de alça sejam eficazes, agora consideramos que os tiazídicos, especialmente a clortalidona, são uma boa alternativa e devem ser considerados.

O segundo perfil é o de pacientes com problemas primários de aldosterona, seja por tumor produtor ou, mais comumente, por hiperplasia adrenal. Nesses casos, é crucial bloquear os efeitos da aldosterona.

Geralmente, usamos espironolactona para bloquear a aldosterona. A eplerenona é uma alternativa com menos efeitos colaterais, mas provavelmente um pouco menos eficaz.

A terceira situação importante é a hipertensão resistente. Reconhecemos agora que esses pacientes respondem muito bem à espironolactona ou à amilorida, independentemente de terem hiperaldosteronismo.

Dr. David Ellison, MD: Pacientes com hipertensão resistente—outro ensaio randomizado relevante é o estudo PATHWAY, publicado no Lancet—avaliou várias classes de medicamentos nesses casos e descobriu que a espironolactona (ou a amilorida) era o medicamento adicional mais eficaz.

Os dados mostram claramente que não é necessário ter níveis elevados de aldosterona para responder à espironolactona com redução da pressão arterial.

Dr. David Ellison, MD: Apesar de recomendarmos rastrear todos para hiperaldosteronismo primário—e tratá-lo com espironolactona, se confirmado—, mesmo na ausência dessa condição, agora sugerimos adicionar espironolactona ao esquema terapêutico em casos de hipertensão de difícil controle. É bastante eficaz.

Outro aspecto recentemente reconhecido é a interação entre sódio, potássio, aldosterona e pressão arterial. O nível sérico de potássio é o principal regulador do cotransportador de cloreto de sódio sensível a tiazidas—o alvo dos diuréticos tiazídicos.

Esse transportador é ativado quando o nível de potássio diminui.

Dr. David Ellison, MD: Isso é importante para a regulação homeostática da excreção de potássio, mas também pode contribuir para a hipertensão em pessoas com ingest inadequada de potássio, pois ativa o transportador sensível a tiazidas, levando à retenção de sal.

Isso também explica por que, se um paciente em uso de tiazida desenvolve hipocalemia, isso ativa o transportador e neutraliza os efeitos do diurético. Portanto, a hipocalemia pode bloquear o efeito terapêutico.

Por isso, é crucial prevenir a hipocalemia durante o tratamento com tiazidas. Além disso, a amilorida e a espironolactona são eficazes não apenas por bloquearem a aldosterona e os canais de sódio no néfron distal, mas também porque elevam o potássio sanguíneo, inibindo o cotransportador sensível a tiazidas.

Assim, essas drogas bloqueiam dois transportadores diferentes no rim: o canal de sódio no ducto coletor e o transportador sensível a tiazidas no túbulo contorcido distal.

É como matar dois coelhos com uma cajadada só. Essa ação dupla é uma das razões pelas quais essas drogas são tão eficazes.

Por isso, frequentemente as adicionamos. Se alguém desenvolve hipocalemia com uma tiazida, podemos adicionar espironolactona ou amilorida para elevar o potássio—uma abordagem eficaz para tratar a hipertensão.