HIPEC vs EPIC: Tratamentos Avançados para Metástases Peritoneais

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• Compreendendo as Metástases Peritoneais
• Detalhes do Procedimento HIPEC
• Detalhes do Procedimento EPIC
• Seleção do Agente Quimioterápico
• Comparação de Estudos Clínicos
• Procedimentos Repetidos e Desafios
• Transcrição Completa

Compreendendo as Metástases Peritoneais

As neoplasias da superfície peritoneal ocorrem quando o câncer se dissemina para o revestimento da cavidade abdominal, o peritônio. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que esse diagnóstico geralmente tem origem em cânceres primários, como colorretal, apendicular e mesotelioma. Um grande desafio é que essas metástases frequentemente respondem mal à quimioterapia sistêmica isolada.

A base do tratamento é a cirurgia citorredutora. Este procedimento complexo envolve a remoção cirúrgica de todos os depósitos tumorais visíveis na cavidade abdominal. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, enfatiza que, mesmo após uma remoção tumoral visível bem-sucedida, células cancerígenas microscópicas inevitavelmente permanecem. É nesse momento que a quimioterapia intraperitoneal se torna essencial para atingir essas células residuais diretamente.

Detalhes do Procedimento HIPEC

A Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica, ou HIPEC, é administrada imediatamente após a cirurgia citorredutora. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, descreve como a solução de quimioterapia aquecida, tipicamente a 42 graus Celsius (107,6°F), é circulada no abdome por 90 a 100 minutos. O calor em si é um componente crítico, pois as células cancerígenas são mais sensíveis à hipertermia do que o tecido saudável.

A segurança do paciente durante o procedimento HIPEC é primordial. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, observa que a equipe cirúrgica, incluindo o anestesiologista, monitora meticulosamente a temperatura corporal central do paciente. Mantas de resfriamento são usadas, se necessário, para evitar superaquecimento devido à quimioterapia intra-abdominal aquecida. Após o procedimento, o abdome é fechado e o paciente inicia a recuperação pós-operatória padrão.

Detalhes do Procedimento EPIC

A Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce, ou EPIC, representa uma estratégia com um cronograma diferente. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, esclarece que a EPIC começa após a conclusão da cirurgia e o início da recuperação do paciente. O objetivo é iniciar a quimioterapia por meio de um port abdominal no primeiro ou segundo dia pós-operatório, desde que o paciente esteja clinicamente estável.

A urgência para a administração precoce é impulsionada pela biologia. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que as aderências abdominais começam a se formar rapidamente após qualquer cirurgia. Essas aderências podem criar bolsões que protegem as células cancerígenas da solução de quimioterapia. Ao iniciar a EPIC precocemente, os cirurgiões visam maximizar a distribuição e a exposição antes que essas barreiras físicas se desenvolvam. O tratamento normalmente continua por três dias após a cirurgia.

Seleção do Agente Quimioterápico

A escolha do agente quimioterápico não é aleatória; é ditada pela origem e histologia do tumor primário. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, afirma que, para cânceres colorretais e apendiculares, Mitomicina C ou Oxaliplatina são padrão para o HIPEC. Para metástases de mesotelioma ou câncer de ovário, a Cisplatina é frequentemente a medicação de escolha, às vezes combinada com Mitomicina C.

A Dra. Melnitchouk também destaca uma diferença farmacológica crucial entre os procedimentos. O HIPEC tipicamente utiliza Mitomicina C, enquanto o protocolo EPIC frequentemente emprega uma combinação diferente de medicamentos: FUDR (Floxuridina) e Leucovorina. Ela observa que a seleção atualmente é baseada no tipo de tumor, e não em testes genéticos, pois evidências para quimioterapia dirigida por genótipo neste contexto ainda são insuficientes.

Comparação de Estudos Clínicos

Um avanço significativo na área é um estudo clínico comparativo direto entre HIPEC e EPIC. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, está envolvida nesta pesquisa, que se concentra em pacientes com cânceres colorretais e apendiculares que se disseminaram para o peritônio. O estudo visa fornecer evidências de alto nível sobre qual método oferece resultados superiores.

A justificativa para o estudo inclui as vantagens teóricas de cada abordagem. Como a Dra. Melnitchouk discutiu com o Dr. Anton Titov, MD, o HIPEC administra quimioterapia sob condições hipertérmicas durante a cirurgia. Em contraste, a EPIC proporciona um tempo de exposição mais longo aos agentes quimioterápicos nos dias seguintes à operação. Este estudo ajudará a determinar qual fator—calor ou duração—é mais crítico para a sobrevida do paciente.

Procedimentos Repetidos e Desafios

Realizar um segundo procedimento HIPEC ou EPIC é complexo e desafiador. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, explica que a cirurgia inicial e a quimioterapia causam formação significativa de aderências e tecido cicatricial dentro do abdome. Esta anatomia alterada torna uma citorredução subsequente muito mais tecnicamente difícil para o cirurgião.

Apesar desses desafios, procedimentos repetidos são às vezes realizados para doença recorrente. A Dra. Nelya Melnitchouk, MD, observa que, se Mitomicina C foi usada inicialmente, Oxaliplatina pode ser selecionada para um procedimento HIPEC repetido. Esta abordagem requer uma equipe cirúrgica altamente especializada e experiente no manejo das complicações da cirurgia reoperatória na cavidade peritoneal.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Você lidera um programa de neoplasia da superfície peritoneal em um grande hospital dos EUA. HIPEC é Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica. O HIPEC geralmente acompanha a ressecção microcirúrgica de metástases cancerígenas que se disseminam ao longo do peritônio. O que há de novo no tratamento com HIPEC? Quais variações do procedimento HIPEC estão agora disponíveis para os pacientes?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: O programa de neoplasia peritoneal aqui trata pacientes com câncer colorretal com disseminação peritoneal. Também tratamos câncer apendicular com disseminação peritoneal. Tratamos com HIPEC pacientes com mesotelioma. Geralmente, pacientes com doença peritoneal não respondem bem à quimioterapia sistêmica.

Um dos métodos de tratar esses pacientes é realizar a citorredução. Significa que entramos no abdome e removemos cirurgicamente toda a doença cancerígena visível. Em seguida, adicionamos quimioterapia intraperitoneal à cavidade peritoneal no abdome.

A justificativa para a quimioterapia intraperitoneal é a seguinte: você remove toda a doença cancerígena visível do peritônio, mas definitivamente restam células cancerígenas invisíveis na cavidade peritoneal após a citorredução. Espera-se que a quimioterapia intraperitoneal destrua essas células cancerígenas.

Há duas maneiras de fazer quimioterapia intraperitoneal. Um método é realizado durante a cirurgia oncológica, chamado Quimioterapia Intraperitoneal Aquecida, ou HIPEC. O HIPEC é feito por 90 a 100 minutos durante a cirurgia. A quimioterapia é aquecida, e o calor ajuda a matar as células cancerígenas, pois são mais sensíveis ao calor do que as células normais. Além disso, há a ação da quimioterapia além do calor.

Em seguida, o abdome do paciente é fechado pelo cirurgião, e o paciente recebe cuidados pós-operatórios normais após o HIPEC. Outra opção é a EPIC, ou Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce. A EPIC é feita após a conclusão da cirurgia, quando o paciente está se recuperando, por meio de um port colocado no abdome.

Geralmente a realizamos por três dias após a operação cirúrgica (citorredução). O paciente deve se recuperar o suficiente para estar pronto para a EPIC. Atualmente, temos um estudo clínico comparando essas duas abordagens em pacientes com neoplasia colorretal e apendicular com disseminação peritoneal. Comparamos HIPEC com EPIC.

Dr. Anton Titov, MD: Qual é geralmente a temperatura da solução quimioterápica que você coloca no abdome do paciente?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: É 42 graus Celsius. A quimioterapia é administrada ao longo de 90 a 100 minutos. É crucial garantir que o paciente não superaqueça durante esta quimioterapia aquecida. Temos o anestesiologista para monitorar a temperatura corporal. Usamos mantas de resfriamento, se necessário, para diminuir a temperatura corporal do paciente. Mas a solução de quimioterapia intra-abdominal é mantida a 42 graus Celsius.

Dr. Anton Titov, MD: EPIC é o procedimento de Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce. Qual é o período de tempo que passa entre a cirurgia citorredutora e o início da quimioterapia EPIC?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: Geralmente gostamos de iniciar no primeiro dia pós-operatório, ou seja, no dia seguinte à cirurgia. Esperamos que o paciente seja capaz de tolerar a EPIC. Os pacientes devem atender a certos critérios: estar clinicamente estáveis, não ter contagem elevada de leucócitos e estar se recuperando bem da cirurgia citorredutora.

Às vezes, a Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce não acontece no primeiro dia pós-operatório; então, iniciamos no segundo dia. Mas o objetivo é realmente iniciar a EPIC precocemente no curso do tratamento pós-operatório. Isso porque há um problema com a quimioterapia pós-operatória: aderências começam a se formar no abdome após a cirurgia citorredutora, como ocorre após qualquer tipo de operação cirúrgica.

Assim, a quimioterapia intraperitoneal pode não conseguir acessar todas as partes do abdome. É por isso que queremos fazer a Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce mais cedo do que mais tarde.

Dr. Anton Titov, MD: A EPIC continua por vários dias após a cirurgia? Em vez do HIPEC, que dura 60 a 90 minutos durante a cirurgia citorredutora.

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: Exatamente. Esse é o benefício da quimioterapia intraperitoneal pós-operatória: há uma exposição mais longa das células cancerígenas à medicação quimioterápica durante a EPIC. Estamos usando diferentes medicações quimioterápicas na quimioterapia intraperitoneal pós-operatória.

Para o HIPEC, usamos Mitomicina C. Para a EPIC, usamos FUDR (Floxuridina) e Leucovorina. São duas medicações diferentes. Mas alguns centros nos EUA usam uma medicação quimioterápica na EPIC, enquanto outros usam outra durante a quimioterapia intraperitoneal pós-operatória. Aqui, temos um estudo clínico para comparar ambos os tratamentos, HIPEC e EPIC.

Dr. Anton Titov, MD: Como as medicações quimioterápicas são selecionadas para o tratamento HIPEC do câncer peritoneal metastático? É baseado na localização do tumor primário? A escolha da quimioterapia é baseada na histologia do tumor primário? Vocês fazem algum teste genético para selecionar o regime de quimioterapia para o tratamento HIPEC?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: A seleção da quimioterapia é baseada no tumor primário. Por exemplo, para câncer apendicular e câncer colorretal, usamos Mitomicina C ou Oxaliplatina. Para pacientes com mesotelioma ou câncer de ovário, usamos Cisplatina. Para mesotelioma, também usamos Mitomicina C.

Não fazemos nenhum teste genético para descobrir quais outros agentes quimioterápicos podem funcionar contra o tumor. Não há evidências de que o teste genético afetará a escolha da quimioterapia.

Dr. Anton Titov, MD: Vocês têm alguma evidência para alterar o regime quimioterápico no HIPEC ou EPIC? Com que frequência os procedimentos HIPEC ou EPIC repetidos são realizados?

Dra. Nelya Melnitchouk, MD: Repetir os procedimentos de HIPEC ou EPIC é difícil. Os cirurgiões realizam o primeiro procedimento de HIPEC ou EPIC, fazendo a citorredução e a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Depois, os pacientes desenvolvem uma quantidade significativa de aderências no abdômen. Realizar a cirurgia de citorredução e a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica pela segunda vez é muito mais difícil, pois é preciso lidar com o câncer recorrente e também com as aderências e o tecido cicatricial na cavidade peritoneal.

Mas repetimos o HIPEC e o EPIC. Repetimos o procedimento de Quimioterapia Intraperitoneal Pós-operatória Precoce (EPIC) e também a Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC). Geralmente usamos a Mitomicina C como medicação quimioterápica de primeira linha e, depois, a Oxaliplatina para o procedimento repetido de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.