Diagnóstico Precoce e Tratamento da Regurgitação Tricúspide Funcional

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• Causas da Regurgitação Tricúspide Funcional
• Sintomas Subestimados da Regurgitação Tricúspide
• Equívocos sobre o Risco Cirúrgico
• Novos Tratamentos Aumentam as Taxas de Intervenção
• Relação entre ICpFE e Regurgitação Tricúspide
• Transcrição Completa

Causas da Regurgitação Tricúspide Funcional

A regurgitação tricúspide funcional é uma condição secundária a outras doenças cardíacas subjacentes. O Dr. Francesco Maisano, MD, aponta três causas principais. A primeira é a hipertensão arterial pulmonar, que pode decorrer de doenças cardíacas esquerdas, como regurgitação mitral ou estenose aórtica. A segunda é a disfunção ventricular, em que um ventrículo dilatado — muitas vezes devido a doença cardíaca esquerda de longa data — provoca vazamento valvar. A terceira causa, cada vez mais reconhecida, é a regurgitação tricúspide iatrogênica, comum em pacientes com fibrilação atrial e átrios direitos dilatados.

Sintomas Subestimados da Regurgitação Tricúspide

Os sintomas da regurgitação tricúspide funcional costumam ser sutis e facilmente negligenciados. O Dr. Francesco Maisano, MD, ressalta que muitos pacientes não apresentam sinais clássicos de insuficiência cardíaca direita, como pernas inchadas ou ascite. Em vez disso, podem sentir fadiga intensa e dispneia, mantendo-se euvolêmicos. Ele exemplifica com o caso de uma paciente cujo principal sintoma era fadiga, causada por um índice cardíaco de repouso criticamente baixo, de 1,4. Esse baixo débito cardíaco leva, com o tempo, à falência de órgãos, tornando o tratamento muito mais difícil se a condição não for abordada precocemente.

Equívocos sobre o Risco Cirúrgico

Um grande obstáculo ao tratamento da regurgitação tricúspide é a ideia equivocada de que a cirurgia é sempre de alto risco. O Dr. Maisano esclarece que isso só vale para pacientes com falência orgânica avançada. Dados de registro mostram uma taxa de mortalidade geral de cerca de 8% para cirurgia isolada da valva tricúspide, que pode chegar a 50% em casos em estágio tardio. No entanto, em pacientes tratados precocemente, antes do surgimento de disfunção hepática ou renal grave, o risco cirúrgico pode ser tão baixo quanto 0%. O Dr. Francesco Maisano, MD, argumenta que esperar por sinais evidentes de insuficiência cardíaca direita significa operar quando já é tarde demais, resultando em taxas de mortalidade proibitivas, acima de 20%.

Novos Tratamentos Aumentam as Taxas de Intervenção

O surgimento de procedimentos endovasculares menos invasivos está transformando o cenário do tratamento da regurgitação tricúspide. O Dr. Francesco Maisano, MD, observa que essas intervenções mais seguras têm levado a encaminhamentos mais precoces. Isso está aumentando o número geral de candidatos ao tratamento da valva tricúspide, tanto cirúrgico quanto por cateter. Ele prevê um aumento significativo nas taxas de intervenção em todo o mundo, à medida que a comunidade médica reconhece que a RT grave tem impacto prognóstico tão sério quanto a regurgitação mitral. Essa mudança é crucial, pois permite tratar os pacientes antes que ultrapassem o limiar de falência orgânica irreversível.

Relação entre ICpFE e Regurgitação Tricúspide

Há uma forte ligação entre a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICpFE) e o desenvolvimento de regurgitação tricúspide isolada. O Dr. Francesco Maisano, MD, explica que pacientes com ICpFE frequentemente apresentam problemas diastólicos, hipertensão e fibrilação atrial — todas condições clássicas associadas à RT. Essa população, majoritariamente feminina, é um grupo-chave para intervenções tricúspides. Ele também destaca a estenose aórtica de baixo fluxo e gradiente como outra condição em que a RT grave pode ser a causa oculta por trás do débito cardíaco reduzido. Em qualquer estado de baixo fluxo, é essencial avaliar a valva tricúspide, pois a insuficiência cardíaca direita não causa edema pulmonar, permitindo que os sintomas permaneçam enganosamente leves até fases avançadas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: A doença da valva tricúspide afeta 1,6 milhão de pacientes nos Estados Unidos, mas apenas 8.000 são operados anualmente. O senhor escreveu sobre isso em uma de suas revisões. Historicamente, houve poucas opções de terapia para regurgitação tricúspide, e o prognóstico na regurgitação tricúspide funcional tem sido bastante desfavorável. Quais são as principais causas da regurgitação tricúspide funcional?

Dr. Francesco Maisano, MD: A regurgitação tricúspide funcional é, antes de tudo, uma doença diagnosticada com cada vez mais frequência. Há maior atenção e múltiplas razões para um diagnóstico mais preciso. Em princípio, quando falamos em regurgitação tricúspide "funcional", significa "secundária" a outra condição.

Geralmente, há três causas principais. Hipertensão arterial pulmonar, em que a regurgitação tricúspide é secundária a algo no lado esquerdo do coração — como regurgitação mitral ou estenose aórtica — ou à hipertensão pulmonar primária.

Depois, há problemas com a função ventricular. Esses pacientes podem ter ventrículos dilatados; até pressão arterial pulmonar baixa, mas com ventrículos muito dilatados. Isso pode resultar de muitos anos de doença cardíaca esquerda. Ou, às vezes, de regurgitação tricúspide primária prolongada, que acaba se tornando funcional.

E há a regurgitação tricúspide iatrogênica. Essa é uma subcategoria cada vez mais reconhecida. Especialistas que estudam o lado direito do coração observam pacientes, principalmente com fibrilação atrial e átrios direitos dilatados, que desenvolvem regurgitação tricúspide isolada.

Esses pacientes foram identificados como de maior risco. Têm prognóstico pior compared àqueles sem regurgitação tricúspide. Hoje sabemos que a RT não é mais benigna.

Outro aspecto interessante: pacientes com regurgitação mitral funcional podem ser assintomáticos para os sintomas típicos. Espera-se que tenham pernas inchadas ou ascite, mas muitos não apresentam nada disso. Mantêm-se compensados, euvolêmicos, sem sinais de congestão.

Ainda assim, sentem dispneia. Têm fadiga. Não estão bem. Amanhã operarei uma senhora assim. Ela tem pernas muito finas; nunca teve inchaço. Toma um pouco de diuréticos, mas está bem. No entanto, seu ventrículo direito está progressivamente dilatado.

Isso já é indicação para cirurgia da valva tricúspide pelas diretrizes. Seu único sintoma é fadiga. Fizemos cateterismo cardíaco direito e descobrimos que ela tem um índice cardíaco de repouso de 1,4 — daí a fadiga.

O que acontece nesses pacientes é o seguinte: o débito cardíaco está reduzido; ainda podem aumentá-lo com exercício, mas se sentem sempre fatigados porque o coração está sobrecarregado. Muitos têm sinais muito sutis de disfunção, provavelmente subestimados.

Com o tempo, desenvolvem falência orgânica e tornam-se quase intratáveis. A valva tricúspide não é mais uma valva esquecida, mas sim pouco compreendida. Ainda estamos aprendendo, e evoluímos a cada dia.

É muito interessante. O senhor mencionou que poucos pacientes com RT são operados. Por quê? Basicamente, duas razões. Primeiro, há uma percepção generalizada de que a cirurgia para RT isolada é de alto risco, com mortalidade de 8% — é o que mostram os registros cirúrgicos atuais.

A mortalidade pode chegar a 50% em alguns casos, mas também pode ser zero em pacientes tratados precocemente. Como a paciente que operarei amanhã: seu escore de risco prevê mortalidade zero. Espero me manter dentro desse perfil.

Além do equívoco sobre o risco cirúrgico — que é real apenas para quem tem falência orgânica —, há outro problema: as pessoas acham que a RT é benigna. E se não há sintomas de insuficiência ventricular direita, acham que não devem tratar.

Então todos esperam por disfunção renal, hepática, dispneia grave, pernas inchadas — sinais claros de insuficiência cardíaca direita. Quando isso acontece, os pacientes já estão tarde demais. Não devemos esperar por esses sintomas.

É por isso que tão poucos pacientes com RT funcional são tratados. Espera-se que cruzem o limiar da falência orgânica, e aí se opera quando já é tarde. O risco ultrapassa 20%. Por isso, no final, vemos poucos casos cirúrgicos.

No entanto, é interessante que tenhamos uma prática movimentada em intervenções para RT. São procedimentos endovasculares. As pessoas começam a considerar opções menos invasivas e mais seguras. Recebemos encaminhamentos mais precoces agora.

Isso está aumentando o número de candidatos cirúrgicos em potencial. Vemos muito mais casos. Prevejo um aumento global na taxa de intervenção para doença da valva tricúspide, graças aos novos procedimentos, pois agora se entende que a RT tem impacto prognóstico tão forte quanto a regurgitação mitral.

Dr. Anton Titov, MD: Há um aumento na regurgitação tricúspide tratável cirurgicamente em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICpFE)?

Dr. Francesco Maisano, MD: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é, certamente, uma das doenças em que se vê regurgitação tricúspide isolada. Esses pacientes têm problema diastólico. Geralmente são hipertensos; muitas vezes têm fibrilação atrial. São tipicamente mulheres.

Todas essas condições são as mesmas associadas à RT isolada. Então sim, há um papel potencial para procedimentos específicos nesse campo. Muito próximo da ICpFE, há a estenose aórtica de baixo fluxo e gradiente.

Acredito que possa haver muitos pacientes com RT grave nessas doenças. Em qualquer situação de baixo débito cardíaco, deve-se avaliar a valva tricúspide, pois ela pode ser a causa da redução do volume de ejeção.

Isso porque o lado direito do coração tolera baixos débitos cardíacos, e os pacientes podem permanecer assintomáticos. Diferente do lado esquerdo, onde débito muito baixo leva a edema pulmonar. Isso não ocorre na insuficiência cardíaca direita por RT.