Seleção Ideal do Tratamento para Insuficiência Mitral em Pacientes Idosos

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• Idade e Tomada de Decisão Cirúrgica
• Vantagens do Reparo Mitral Transcateter
• O Processo de Decisão Compartilhada
• Plano Cirúrgico de Contingência após Reparo Malsucedido
• Fatores que Predizem o Sucesso do Tratamento
• Evolução das Tecnologias de Dispositivos
• Transcrição Completa

Idade e Tomada de Decisão Cirúrgica

O Dr. Francesco Maisano, MD, esclarece que a idade cronológica, por si só, não deve determinar a escolha do tratamento para insuficiência mitral. Ele explica que a idade biológica e o estado geral de saúde são fatores muito mais relevantes do que a idade registrada no documento. Para pacientes mais jovens, especialmente aqueles abaixo de 60 anos com doença degenerativa da valva mitral, o Dr. Maisano recomenda enfaticamente o reparo cirúrgico.

As técnicas cirúrgicas modernas permitem incisões quase imperceptíveis e um reparo valvar abrangente. Os cirurgiões podem abordar os folhetos mitrais e o ânulo simultaneamente, além de tratar problemas associados, como insuficiência tricúspide ou fibrilação atrial, se presentes. O Dr. Anton Titov, MD, explora essas nuances em conversa com o Dr. Francesco Maisano, MD, cirurgião cardíaco.

Vantagens do Reparo Mitral Transcateter

De acordo com o Dr. Francesco Maisano, MD, o reparo transcateter da valva mitral oferece benefícios significativos para os candidatos adequados. Por ser minimamente invasivo, o procedimento permite que os pacientes recebam alta em dias, e não em semanas. Essa recuperação acelerada é especialmente valiosa para idosos, que podem ter dificuldades com internações prolongadas.

O Dr. Francesco Maisano, MD, observa que os resultados das abordagens transcateter têm sido excelentes para a maioria dos pacientes. O método é particularmente vantajoso para aqueles acima de 70 anos, mesmo sem comorbidades relevantes. O trauma físico reduzido da técnica endovascular a torna adequada para indivíduos mais idosos que podem não tolerar bem a cirurgia cardíaca aberta.

O Processo de Decisão Compartilhada

O Dr. Francesco Maisano, MD, enfatiza a importância da decisão colaborativa para pacientes entre 60 e 70 anos. Ele discute detalhadamente as opções cirúrgica e transcateter com os pacientes, apresentando os prós e contras de cada abordagem. Essa transparência garante que os pacientes compreendam todas as alternativas de tratamento disponíveis.

A preferência do paciente é crucial na escolha final, especialmente quando há forte resistência à cirurgia cardíaca aberta. O Dr. Maisano orienta os pacientes nessa decisão complexa, respeitando seus valores pessoais e preocupações em relação à intervenção cirúrgica. O Dr. Anton Titov, MD, facilita essa discussão sobre abordagens de cuidado centrado no paciente.

Plano Cirúrgico de Contingência após Reparo Malsucedido

O Dr. Francesco Maisano, MD, mantém uma comunicação clara sobre os planos de contingência ao optar pelo reparo transcateter. Ele informa explicitamente que, se o reparo mitral edge-to-edge (borda a borda) falhar, a intervenção cirúrgica pode ser necessária em semanas. Essa postura honesta ajuda a gerenciar as expectativas e prepara os pacientes para todos os desfechos possíveis.

Ao contrário do que se pensa, o Dr. Maisano confirma que o reparo cirúrgico ainda é viável após procedimentos transcateter malsucedidos, exceto em casos de ruptura valvar. A intervenção cirúrgica imediata após uma falha no reparo transcateter geralmente permite a correção adequada da valva mitral. O timing é crucial—esperar seis meses permite a cicatrização, o que pode complicar uma cirurgia subsequente.

Fatores que Predizem o Sucesso do Tratamento

O Dr. Francesco Maisano, MD, discute os critérios em evolução para prever o sucesso do reparo mitral transcateter. Os critérios EVEREST, de 2005, permanecem relevantes, com foco em características valvares específicas que favorecem bons resultados. Os candidatos ideais geralmente apresentam lesões estreitas, únicas e centrais, com mínimo afastamento entre os folhetos.

Algumas características anatômicas implicam maior risco para abordagens transcateter. A doença mitral bileaflet (com envolvimento de ambos os folhetos) e múltiplos jatos de regurgitação frequentemente levam a resultados subótimos com os dispositivos atuais. Fendas valvares profundas e ânulo calcificado com folhetos finos também representam cenários desafiadores, que podem demandar estratégias alternativas de tratamento.

Evolução das Tecnologias de Dispositivos

O Dr. Francesco Maisano, MD, destaca os rápidos avanços nas tecnologias de reparo mitral transcateter. O leque de dispositivos expandiu-se significativamente desde os primeiros modelos MitraClip de tamanho único. Hoje, os operadores podem escolher entre quatro tamanhos diferentes de clipes, incluindo opções maiores e mais longas para variadas anatomias.

O dispositivo PASCAL representa outra inovação, com um mecanismo de grampeamento e um componente central de preenchimento. O Dr. Maisano prevê o contínuo desenvolvimento de dispositivos, incluindo novas tecnologias emergentes dos mercados asiáticos. Esses avanços remodelam constantemente os critérios de seleção de pacientes e os resultados do tratamento para insuficiência mitral.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: O tratamento transcateter da regurgitação mitral é comprovadamente eficaz. É um método minimamente invasivo para o prolapso da valva mitral. O tratamento percutâneo transcateter é especialmente importante para pacientes que podem não tolerar a cirurgia cardíaca aberta. Por exemplo, em pacientes muito idosos, como você os seleciona para o tratamento transcateter da regurgitação mitral, considerando idade e estado funcional?

Dr. Francesco Maisano, MD: A idade não é a única medida. A idade é, antes de tudo, relativa. Existe a idade biológica e a idade do passaporte. Portanto, a idade não é o principal fator para a decisão. Mas certamente há várias considerações relacionadas a ela.

Em pacientes mais jovens, o que é comum na regurgitação mitral degenerativa e na doença valvar mitral de Barlow—abaixo de 60 anos—eu não proporia tão facilmente um procedimento endovascular para reparar a valva mitral. Sei que, nesses casos, posso oferecer uma abordagem cirúrgica. A cicatriz é quase invisível, pois hoje fazemos incisões periareolares ou submamárias. No final, não se vê nada.

Realizamos um procedimento que inclui o reparo dos folhetos da valva mitral e do ânulo mitral ao mesmo tempo. Se for necessário tratar a valva tricúspide, pode ser feito simultaneamente. É uma solução completa, podendo inclusive tratar fibrilação atrial.

A partir dos 60 ou 65 anos, digamos acima de 70, começo a ponderar. Mesmo sem comorbidades, tenho algumas reservas. Não é uma decisão fácil.

A vantagem do reparo transcateter endovascular é que o paciente pode receber alta em poucos dias. E os resultados têm sido bons. Temos excelentes resultados na maioria dos casos. Assim, para pacientes muito idosos, não hesito: ofereço o reparo endovascular.

Para pacientes muito jovens, ofereço métodos cirúrgicos. Nas situações intermediárias, decido junto com os pacientes. Explico as vantagens e desvantagens de ambos os procedimentos. Guio-os na tomada de decisão e, no final, chegamos a uma escolha compartilhada.

Um ponto fundamental na minha prática: se optarmos pelo reparo endovascular em um paciente de 65 anos que realmente não quer cirurgia aberta, discuto bastante para convencê-lo de que a cirurgia é melhor. Mas se o paciente persistir na recusa, ou houver dúvidas devido a comorbidades, sou muito claro em informar que, se o reparo edge-to-edge não funcionar, em algumas semanas será necessário operar. Ainda assim, podemos reparar a valva mitral, e eu me encarrego disso.

Sei que o reparo cirúrgico é possível porque há uma ideia equivocada de que, após o MitraClip, não se pode mais operar. Isso não é verdade, exceto se houver ruptura valvar ou se esperarmos seis meses após o procedimento transcateter, quando o processo de cicatrização já ocorreu.

Se operarmos imediatamente, na maioria das vezes veremos que o procedimento transcateter não foi bem-sucedido. Pacientes com reparo transcateter falho precisam ser operados sem demora.

Dr. Anton Titov, MD: Quais fatores podem prever o sucesso ou a falha do tratamento transcateter da regurgitação mitral?

Dr. Francesco Maisano, MD: Esse também é um alvo móvel, pois começamos em 2005 com os critérios Everest, que ainda são válidos. Eles incluem lesão estreita, única, central, com pouco afastamento entre os folhetos. Essa é a condição ideal.

Há várias subcategorias e detalhes. Com a prática, identificamos nuances que podem prever sucesso ou falha. Hoje temos algoritmos atualizados para seleção de pacientes.

Mas note que, até alguns meses atrás, nosso portfólio de dispositivos vem melhorando. Ainda estamos aprendendo. Quando os critérios Everest foram desenvolvidos, havia apenas um tamanho de clipe. Agora temos quatro tamanhos de MitraClip, incluindo opções maiores e mais longas.

Temos também o Pascal, outro dispositivo para reparo transcateter, com um grampo e um preenchedor central. Em breve, haverá outro dispositivo vindo da Ásia.

É difícil dar um veredito final hoje. Acho que depende muito da expertise do operador. Consigo identificar哪些 pacientes são de alto risco para mim.

Há casos em que realmente discuto a cirurgia aberta. Por exemplo, pacientes com doença mitral bileaflet e múltiplos jatos de regurgitação. Essa é uma condição em que os resultados com o MitraClip nem sempre são bons.

Quando há fendas profundas na valva, podemos tratá-las por via endovascular, mas ainda assim有时 há problemas. Ânulo calcificado com folhetos muito finos também pode ser um fator de risco.

Assim, há pacientes em que recuo, ou pelo menos alerto para a possibilidade de um resultado menos ideal. Fora isso, quase todos os pacientes podem ser tratados com tecnologias transcateter. Se não houver cálcio, na maioria das vezes conseguimos melhorar a regurgitação mitral por métodos transcateter.