Monitoramento da Terapia Diurética na Insuficiência Cardíaca Aguda: Biomarcadores e Ultrassom

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• Biomarcadores no Monitoramento da Insuficiência Cardíaca
• Níveis de BNP para Avaliação da Congestão
• Avaliação por Ultrassom à Beira do Leito
• Avaliação da Função Renal Durante a Diurese
• Integração de Múltiplas Ferramentas de Avaliação
• Transcrição Completa

Biomarcadores no Monitoramento da Insuficiência Cardíaca

O Dr. David Ellison, MD, aborda o desafio contínuo de monitorar pacientes em uso de diuréticos para insuficiência cardíaca aguda. Ele ressalta que definir a descongestão ainda é mais uma arte do que uma ciência. Não há um teste definitivo único para a maioria dos pacientes sem medidas invasivas, como a monitorização da pressão venosa central.

O Dr. Ellison explica que, embora os biomarcadores complementem o exame clínico, eles têm limitações. A busca pelo monitoramento ideal continua enquanto os médicos equilibram a diurese eficaz com a proteção renal.

Níveis de BNP para Avaliação da Congestão

O peptídeo natriurético tipo B (BNP) é um biomarcador importante na avaliação da insuficiência cardíaca. O Dr. Ellison cita o estudo BREATHING NOT PROPERLY de 2002, publicado no New England Journal of Medicine, que demonstrou a eficácia do BNP em diferenciar insuficiência cardíaca de pneumonia em contextos de emergência.

Ele observa que a queda nos níveis de BNP durante o tratamento é um sinal prognóstico positivo. No entanto, alerta que o BNP não é um teste perfeito. Pacientes com insuficiência renal frequentemente apresentam níveis elevados mesmo sem congestão hídrica, e aqueles com insuficiência cardíaca crônica podem manter níveis cronicamente altos, o que dificulta a interpretação.

Avaliação por Ultrassom à Beira do Leito

O ultrassom à beira do leito tornou-se cada vez mais valioso na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca. O Dr. Ellison explica que os cardiologistas usam ecocardiogramas para avaliar a fração de ejeção e o enchimento cardíaco. Essa diferenciação é crucial, pois as abordagens de tratamento diferem significativamente entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e preservada.

Ele destaca a importância da avaliação da veia cava inferior (VCI) por ultrassom. A colapsabilidade da VCI ajuda a determinar se um aumento da creatinina indica diurese excessiva ou se ainda é necessário tratamento agressivo. Este método não invasivo fornece dados em tempo real para orientar decisões terapêuticas.

Avaliação da Função Renal Durante a Diurese

O monitoramento da função renal é crítico durante a terapia diurética agressiva. O Dr. Ellison discute biomarcadores experimentais que diferenciam perfusão renal reduzida de dano renal real. Biomarcadores urinários como KIM-1 e NGAL podem indicar lesão tubular quando os níveis de creatinina aumentam.

Ele enfatiza que um exame microscópico cuidadoso da urina fornece informações valiosas sobre dano renal. Nefrologistas usam essa abordagem para distinguir entre alterações de perfusão reversíveis e lesão estrutural durante o tratamento da insuficiência cardíaca.

Integração de Múltiplas Ferramentas de Avaliação

O manejo eficaz da insuficiência cardíaca requer a integração de múltiplas modalidades de avaliação. O Dr. Ellison ressalta que não existe um teste mágico para determinar o estado de congestão hídrica. Os médicos devem combinar história, exame físico, achados de ultrassom e dados de biomarcadores.

O Dr. Anton Titov, MD, facilita esta discussão sobre avaliação abrangente do paciente. A conversa com o Dr. Ellison revela que o cuidado ideal envolve sintetizar informações de todas as ferramentas disponíveis. Esta abordagem multidimensional fornece a melhor avaliação do estado volêmico em pacientes complexos com insuficiência cardíaca.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Existem critérios laboratoriais ou certos sinais clínicos que ajudam a determinar se os diuréticos estão sendo usados corretamente na insuficiência cardíaca, especialmente na hipertensão? Claro, os critérios de sobrecarga volêmica são importantes. Mas há algo além disso?

Dr. David Ellison, MD: Sim, acho que é uma ótima pergunta. Na insuficiência cardíaca, esse tem sido um dos santos graais: como monitorar os pacientes? Acredito que existem dois tipos diferentes de biomarcadores que complementam nosso exame clínico. Mas definir a descongestão ainda é muito uma arte. Não há um teste único definitivo, a não ser que se coloque um cateter venoso central para medir a pressão venosa central, ou um cateter de Swan-Ganz.

Estudos randomizados controlados mostraram que, para a maioria dos pacientes, isso não agrega valor. Então, ainda tentamos avaliar essas coisas de forma não invasiva. As abordagens incluem a medição do BNP ou peptídeo natriurético tipo B. E não é um teste ruim.

Há muito tempo, em 2002, o estudo clínico "Breathing Not Properly", publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que a medição do BNP era muito eficaz para determinar se pacientes que chegavam ao pronto-socorro tinham pneumonia ou insuficiência cardíaca.

Acho que ainda é um teste muito bom. Há dados variados sobre a utilidade terapêutica da medição do BNP na insuficiência cardíaca aguda descompensada. Mas é muito claro que um declínio nos níveis de BNP durante o tratamento é um sinal prognóstico muito favorável.

Então medimos isso frequentemente e levo em consideração. Mas não é o teste definitivo. Primeiro, porque pacientes com insuficiência renal têm níveis mais altos de BNP, mesmo sem congestão hídrica. E segundo, pessoas com insuficiência cardíaca crônica podem ter níveis de BNP cronicamente elevados, o que torna a interpretação mais difícil.

Então é um teste comumente usado e útil, mas não é uma bala de prata; não é uma maneira perfeita de avaliar os pacientes.

Quanto a outros testes, atualmente usamos muito o ultrassom à beira do leito. E esse é um teste muito bom.

Cardiologistas realizam ecocardiogramas para avaliar a fração de ejeção e o enchimento cardíaco. E isso é realmente importante. Apenas entre parênteses, sabemos muito sobre como tratar pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; sabemos muito menos sobre como tratar aqueles com fração de ejeção preservada. Então essa é uma diferenciação crucial.

Mas em termos de congestão, podemos observar as veias do pescoço a olho nu ou com ultrassom. E agora também usamos com frequência o ultrassom para avaliar a veia cava inferior e sua colapsabilidade. Isso ajuda porque, se um paciente tem a creatinina subindo e está recebendo muitos diuréticos, você quer saber se é porque exagerou na dose ou se ainda precisa avançar no tratamento.

Avaliar a veia cava inferior pode ser muito útil na sua avaliação do paciente. Então, realmente consideramos todas essas coisas.

E, finalmente, em relação ao aumento da creatinina, como mencionei, experimentalmente, é muito claro que podemos avaliar dano renal—se o paciente evoluiu de simplesmente perfusão renal reduzida para realmente dano renal—usando biomarcadores na urina como KIM-1 ou NGAL. Esses biomarcadores podem indicar se houve lesão renal.

Mas, francamente, apenas examinar a urina também pode ajudar. E uma das coisas que fazemos como nefrologistas é realizar um exame microscópico cuidadoso para ver se há evidência de dano renal. E isso pode ser muito útil nessas situações.

Então, infelizmente, ainda não temos um teste mágico que nos dê a resposta sobre congestão cardíaca, pelo menos para a maioria dos pacientes.

Acabamos usando todas as nossas ferramentas: história, exame físico, dispositivos como ultrassom e biomarcadores como o BNP, para tentar obter a melhor avaliação possível do estado volêmico do paciente.