Inibidores de JAK e Corticosteroides no Tratamento da Tempestade de Citocinas na COVID-19

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• Mecanismo dos Inibidores de JAK
• Eficácia dos Corticosteroides
• Seleção de Pacientes e Momento de Administração
• Marcadores Clínicos de Inflamação
• Papel das Terapias Antivirais
• Transcrição Completa

Mecanismo dos Inibidores de JAK

O Dr. Randy Cron, MD, descreve os inibidores da Janus quinase (JAK) como medicamentos de pequenas moléculas. Esses fármacos bloqueiam quinases intracelulares, proteínas responsáveis pela sinalização dentro das células. Os inibidores de JAK atuam sobre receptores de múltiplas citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-6 e interferon-gama. Esse mecanismo permite que bloqueiem a sinalização de várias citocinas ao mesmo tempo.

O Dr. Randy Cron, MD, observa que os inibidores de JAK representam uma opção intermediária em imunossupressão. Eles não são tão abrangentes quanto os glicocorticoides, mas atuam em mais de uma citocina. Alguns estudos demonstraram benefício na sobrevida com esses agentes em casos graves de COVID-19, enquanto outros não obtiveram os mesmos resultados.

Eficácia dos Corticosteroides

O Dr. Randy Cron, MD, destaca uma mudança significativa no paradigma de tratamento. Apesar de orientações anteriores da Organização Mundial da Saúde para surtos de coronavírus (SARS, MERS) desaconselharem o uso de esteroides, eles se mostraram altamente eficazes na COVID-19. Os glicocorticoides são hoje considerados um dos melhores tratamentos disponíveis para a síndrome da tempestade de citocinas associada à doença.

O Dr. Randy Cron, MD, afirma que os esteroides são amplamente imunossupressores. Embora não representem uma solução completa, são úteis na modulação da resposta hiperinflamatória. Sua ampla disponibilidade global também os torna uma ferramenta crucial no manejo de casos graves.

Seleção de Pacientes e Momento de Administração

O Dr. Randy Cron, MD, enfatiza que a seleção de pacientes e o momento da administração são fundamentais para o uso de corticosteroides. Ele explica a progressão natural da infecção por COVID-19: até 40% dos infectados podem ser assintomáticos, enquanto outros 40-50% apresentam sintomas semelhantes aos de resfriado ou gripe. Os críticos 10-20% necessitam de hospitalização devido a desconforto respiratório e necessidade de oxigênio.

O Dr. Cron desaconselha o uso de esteroides nos primeiros cinco dias de sintomas, período em que o vírus está se replicando ativamente e o sistema imunológico precisa combater a infecção. O momento ideal para administração é quando o paciente desenvolve necessidade de oxigênio e requer hospitalização, equilibrando o suporte imunológico com o controle da inflamação.

Marcadores Clínicos de Inflamação

Identificar os pacientes adequados para terapia imunomoduladora exige o monitoramento de marcadores clínicos específicos. O Dr. Randy Cron, MD, observa que os critérios tradicionais da síndrome da tempestade de citocinas não se aplicam perfeitamente à COVID-19. Por isso, clínicos desenvolveram critérios específicos para melhor identificar a hiperinflamação nessa doença.

Indicadores-chave para tratamento incluem febre, necessidade de oxigênio, infecção confirmada por PCR e evidência de doença pulmonar em imagem (raio-X de tórax ou TC). O Dr. Randy Cron, MD, destaca que marcadores elevados de inflamação, como proteína C reativa (PCR) ou ferritina, ajudam a identificar pacientes que se beneficiarão de esteroides. Essa combinação de achados clínicos e laboratoriais orienta as decisões terapêuticas.

Papel das Terapias Antivirais

O Dr. Randy Cron, MD, ressalta a importância de combinar terapias antivirais com imunomoduladores. Antivirais como remdesivir para pacientes hospitalizados ou inibidores de protease orais para pacientes ambulatoriais atuam prevenindo a replicação viral. A administração precoce desses agentes é crucial.

O Dr. Randy Cron, MD, explica que controlar o gatilho viral subjacente pode prevenir ou reduzir a gravidade da tempestade de citocinas subsequente. Esse princípio se aplica a todas as síndromes de tempestade de citocinas: tratar a causa desencadeante é parte fundamental do manejo. A entrevista com o Dr. Anton Titov, MD, esclarece que uma abordagem multifacetada, direcionada tanto ao vírus quanto à resposta hiperinflamatória, oferece os melhores resultados para os pacientes.

Transcrição Completa

Dr. Randy Cron, MD: Existe um grupo de medicamentos chamados inibidores da Janus quinase. São pequenas moléculas que bloqueiam as quinases, proteínas dentro da célula responsáveis pela sinalização. Essas quinases estão associadas a receptores de várias citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-6 ou interferon-gama. Elas não inibem apenas a sinalização de uma citocina, mas de múltiplas citocinas que compartilham esses receptores e quinases. No entanto, não são tão amplamente imunossupressoras quanto os glicocorticoides. Representam uma opção intermediária em relação ao direcionamento a uma única citocina. Alguns estudos mostraram benefício na sobrevida de pacientes com COVID-19 grave, enquanto outros não.

Creio que mencionei isso em nossa primeira conversa: uma das ideias é que os glicocorticoides, amplamente disponíveis em todo o mundo como esteroides anti-inflamatórios, apesar de pandemias anteriores de coronavírus, como SARS e MERS, terem levado a Organização Mundial da Saúde e outros a desaconselharem esteroides para essas condições por poderem piorar a resposta imune ao vírus, mostraram-se provavelmente o melhor tratamento para a característica de síndrome da tempestade de citocinas desta doença. Isso porque são muito amplamente imunossupressores. Novamente, não são um sucesso absoluto como em outras síndromes de tempestade de citocinas, mas definitivamente úteis.

Dr. Randy Cron, MD: Mas é complicado em termos de seleção de pacientes: em quais casos administrar. Provavelmente tão importante quanto, se não mais, é o momento da administração. Este vírus pode infectar até 40% das pessoas, seja Delta, Ômicron ou as cepas Alfa originais.

Muitas são assintomáticas. Há outro grupo, talvez 40–50%, que têm uma doença semelhante a resfriado ou gripe por uma ou duas semanas. Não é agradável, mas não requer hospitalização. Depois, há os 10 a 20% que realmente precisam ser hospitalizados. Geralmente porque o vírus se estabelece no pulmão, causando desconforto respiratório e necessidade de oxigênio.

Com esteroides, você provavelmente não vai querer administrá-los nos primeiros cinco dias de sintomas como febre e tosse, ou às vezes sintomas gastrointestinais, ou o que vier com a infecção original. É quando o vírus está se replicando e se expandindo, e você quer que o sistema imunológico combata o vírus. Os esteroides prejudicariam isso na fase inicial, mas você não pode esperar até ser tarde demais. Então, quando surge a necessidade de oxigênio e hospitalização, as pessoas analisam isso de várias formas, observando marcadores da síndrome da tempestade de citocinas ou hiperinflamação.

Diferentes profissionais avaliam critérios distintos. Os critérios que usamos para outras tempestades de citocinas no passado não funcionam bem para identificar esses pacientes. Por isso, tentou-se até criar critérios específicos para COVID. Eles são aceitáveis, mas ainda não ideais.

Dr. Randy Cron, MD: No entanto, se além de febre e necessidade de oxigênio, houver evidência de infecção (geralmente por PCR), evidência de doença pulmonar (geralmente por imagem, como raio-X de tórax ou TC), e um ou dois marcadores de inflamação elevados, como proteína C reativa ou ferritina alta, então talvez essas sejam as pessoas que se beneficiarão de esteroides naquele momento. Isso tem se mostrado mais ou menos verdadeiro. Assim, esteroides para a maioria dos pacientes hospitalizados tornaram-se padrão de cuidado.

Isso não menciona o uso de antivirais, que também devem ser administrados precocemente, seja em hospitalizados com remdesivir ou em ambulatoriais com combinações orais de inibidores de protease, por exemplo, que mostraram benefício em prevenir a replicação viral. Se você pode conter o vírus, o aspecto da tempestade de citocinas pode ser menos grave. Isso vale para todas as tempestades de citocinas: se você conhece o gatilho subjacente, o que muitas vezes não acontece, é essencial tratá-lo também.