Esta revisão abrangente revela que a infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) afeta mais da metade da população mundial e é uma das principais causas de úlcera gástrica e câncer gástrico. Devido ao aumento da resistência a antibióticos, os tratamentos tradicionais estão se tornando menos eficazes, levando a novas diretrizes que recomendam terapias combinadas com quatro medicamentos. Os avanços recentes incluem um novo medicamento aprovado com três princípios ativos em uma única formulação e pesquisas promissoras sobre tratamentos mais direcionados e potenciais vacinas.

Abordagens Atuais para o Tratamento da Infecção por Helicobacter pylori: Um Guia para o Paciente

Sumário

• Introdução: Compreendendo a Infecção por H. pylori
• A Conexão entre H. pylori e o Câncer Gástrico
• Testes para Infecção por H. pylori
• O Problema Crescente da Resistência a Antibióticos
• Opções de Tratamento Atuais
• Avanços Recentes no Tratamento de H. pylori
• O Que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações das Abordagens Atuais
• Recomendações para Pacientes
• Informações da Fonte

Introdução: Compreendendo a Infecção por H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns em humanos, afetando aproximadamente 4,4 bilhões de pessoas em todo o mundo. A prevalência da infecção varia significativamente entre diferentes populações, de 28% a 84%, dependendo da localização geográfica e de fatores demográficos.

Na América do Norte, as taxas de infecção são maiores entre pessoas nascidas fora do continente em comparação com as nascidas na região. No entanto, certas comunidades dentro da América do Norte ainda apresentam altas taxas de prevalência, que variam conforme o status socioeconômico e a raça/etnia. Geralmente, populações brancas não hispânicas apresentam taxas de infecção mais baixas em comparação com afro-americanos, hispânicos, nativos americanos, nativos do Alasca e americanos de ascendência coreana ou chinesa.

A infecção por H. pylori desempenha um papel crucial no desenvolvimento de várias condições digestivas graves, incluindo gastrite (inflamação do estômago), úlceras gástricas e duodenais, câncer gástrico e linfoma do tecido linfoide associado à mucosa gástrica (MALT). Por esse motivo, as diretrizes médicas recomendam o tratamento de erradicação para pacientes infectados, particularmente aqueles com sintomas ou histórico médico preocupante.

A Conexão entre H. pylori e o Câncer Gástrico

H. pylori é classificado como um carcinógeno gástrico, responsável por até 89% dos cânceres gástricos não cárdia em todo o mundo. Somente em 2018, H. pylori causou aproximadamente 810.000 novos casos de adenocarcinoma gástrico não cárdia em todo o mundo, tornando-se a principal causa de câncer atribuível a infecções—à frente do papilomavírus humano de alto risco e dos vírus da hepatite B e C.

A American Cancer Society estima que haverá 27.600 novos casos de câncer gástrico nos EUA em 2020, com 11.010 mortes atribuíveis. É importante destacar que o ônus do adenocarcinoma gástrico nos EUA excede o de ambos os tipos de câncer de esôfago combinados.

Evidências robustas mostram que a erradicação da infecção por H. pylori em indivíduos assintomáticos reduz significativamente o risco de câncer:

• Um estudo retrospectivo com 371.813 veteranos dos EUA com infecção por H. pylori encontrou risco significativamente reduzido de câncer gástrico entre aqueles com erradicação confirmada
• Uma revisão sistemática atualizada e meta-análise de ensaios randomizados mostrou que a terapia de erradicação de H. pylori reduziu a incidência de câncer gástrico em 46% e a mortalidade em 39%
• Pacientes que tiveram ressecção endoscópica de neoplasia gástrica precoce apresentaram um risco 51% menor de câncer gástrico adicional após o tratamento de erradicação
• Um ensaio randomizado na Coreia do Sul demonstrou risco reduzido de câncer gástrico entre pessoas com parentes de primeiro grau que tiveram câncer gástrico

Testes para Infecção por H. pylori

Vários métodos de teste estão disponíveis para detectar a infecção por H. pylori, cada um com diferentes vantagens e limitações. Testes não invasivos incluem o teste respiratório da ureia (TRU), teste de antígeno fecal e sorologia (teste de anticorpos no sangue).

O teste sorológico não é mais recomendado devido ao seu baixo valor preditivo positivo em populações de baixa prevalência, como os EUA. Além disso, os testes sorológicos podem permanecer positivos mesmo após a erradicação bem-sucedida. O TRU e o teste de antígeno fecal são mais sensíveis e específicos, detectam apenas infecção ativa e são aprovados tanto para o diagnóstico inicial quanto para a confirmação da erradicação após o tratamento.

Métodos de teste invasivos requerem endoscopia digestiva alta para obter biópsias do estômago para:

• Teste de atividade da urease (simples, barato, mas sujeito a variabilidade de interpretação)
• Exame histopatológico (permite avaliação da inflamação da mucosa e alterações teciduais)
• Teste de cultura e sensibilidade (fornece dados de resistência a antibióticos, mas é tecnicamente desafiador)

Para testes pós-tratamento precisos, os pacientes devem interromper os inibidores da bomba de prótons (IBPs) por pelo menos 2 semanas e antibióticos/compostos de bismuto por 4 semanas para evitar resultados falso-negativos.

O Problema Crescente da Resistência a Antibióticos

A resistência a antibióticos tornou-se um grande desafio no tratamento de H. pylori, reduzindo significativamente a eficácia de muitos esquemas tradicionais. A Organização Mundial da Saúde incluiu H. pylori entre 12 espécies bacterianas que requerem estratégias de alta prioridade para o desenvolvimento de novos antibióticos—principalmente devido às altas taxas de resistência à claritromicina.

Ao contrário da maioria das infecções bacterianas, em que o tratamento é guiado por testes de sensibilidade a antibióticos, o tratamento de H. pylori permanece amplamente empírico na América do Norte devido à disponibilidade limitada de testes de resistência. Apenas duas publicações nos últimos 20 anos—incluindo menos de 500 cepas de H. pylori—descreveram características de resistência nos EUA.

Padrões de resistência mostram tendências preocupantes:

• Cepas de H. pylori permanecem quase sempre sensíveis à amoxicilina, tetraciclina e rifabutina
• Esquemas contendo claritromicina ou fluoroquinolonas são cada vez mais ineficazes devido ao aumento da resistência
• Testes moleculares podem detectar resistência à claritromicina e levofloxacino, mas não são adequados para resistência ao metronidazol

Especialistas pediram registros de vigilância estabelecidos para rastrear padrões de resistência e orientar a seleção de tratamento mais eficaz, semelhante aos sistemas já implementados na Europa.

Opções de Tratamento Atuais

Todas as diretrizes de tratamento concordam que erradicar com sucesso H. pylori na primeira tentativa é crucial para evitar retratamento, reduzir custos e ansiedade e prevenir o desenvolvimento adicional de cepas resistentes. Como os dados de sensibilidade a antibióticos raramente estão disponíveis, as terapias empíricas de primeira linha devem considerar a exposição prévia do paciente a antibióticos, histórico de alergia à penicilina e padrões locais de resistência quando conhecidos.

A diretriz de 2017 do American College of Gastroenterology recomenda várias opções de primeira linha:

• Terapia quádrupla baseada em bismuto (TQB): Contém IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol
• Terapia quádrupla concomitante/sem bismuto: Contém IBP, claritromicina, amoxicilina e nitroimidazol
• Terapia tripla baseada em claritromicina: Recomendada apenas em áreas com resistência conhecida à claritromicina abaixo de 15%

A TQB é particularmente valiosa porque sua eficácia não é comprometida pela resistência à claritromicina e não apresenta preocupações para pacientes com alergia à penicilina. Um estudo retrospectivo recente de Rhode Island mostrou que a TQB alcançou uma taxa de erradicação de 87% quando incluiu tetraciclina (as taxas foram menores com substituição por doxiciclina).

Para pacientes que falham no tratamento de primeira linha, as opções de segunda linha incluem TQB (se não usada inicialmente) ou terapia tripla baseada em levofloxacino (se fluoroquinolonas não foram usadas como primeira linha). Após múltiplas tentativas fracassadas, regimes de resgate guiados por testes de sensibilidade são ideais, embora muitas vezes não estejam disponíveis na América do Norte.

Avanços Recentes no Tratamento de H. pylori

Vários desenvolvimentos promissores estão mudando o cenário do tratamento de H. pylori. Em 2019, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou Talicia®—um produto combinado contendo omeprazol, rifabutina e amoxicilina. Este é o primeiro e único tratamento baseado em rifabutina para H. pylori aprovado pela FDA.

No ensaio "ERADICATE Hp2", esta combinação erradicou com sucesso H. pylori em 84% dos pacientes em comparação com 58% que receberam as mesmas doses de omeprazol e amoxicilina sem rifabutina. O regime recomendado é quatro cápsulas tomadas três vezes ao dia durante 14 dias, fornecendo doses diárias totais de omeprazol 120 mg, rifabutina 150 mg e amoxicilina 3 g.

Outras áreas de desenvolvimento incluem:

• Terapia dupla de alta dose: Tratamento com IBP em alta dose e pelo menos 3 g/dia de amoxicilina por 14 dias produziu taxas de erradicação de 70-89% em pacientes com falhas prévias de tratamento
• Vonoprazana: Este primeiro inibidor competitivo de potássio da bomba de ácido (P-CAB) fornece supressão ácida mais rápida, profunda e prolongada do que os IBPs
• Teste molecular: Desenvolvimento de teste molecular baseado em fezes que poderia eliminar a necessidade de endoscopia para testes de resistência

Pesquisadores também estão investigando alvos específicos de H. pylori para desenvolvimento de medicamentos com base em genomas de H. pylori sequenciados, embora o interesse da indústria farmacêutica tenha sido limitado devido à prevalência da infecção em nações mais pobres e à natureza de tratamento único.

O Que Isso Significa para os Pacientes

A compreensão evolutiva de H. pylori tem implicações significativas para o cuidado do paciente. Primeiro, a conexão estabelecida entre H. pylori e câncer gástrico significa que o tratamento de erradicação serve como uma importante estratégia de prevenção do câncer, particularmente para indivíduos de alto risco, incluindo aqueles com histórico familiar de câncer gástrico ou alterações pré-cancerosas no estômago.

Segundo, o aumento da resistência a antibióticos significa que os pacientes devem fornecer histórico antibiótico completo aos seus médicos para ajudar a orientar a seleção adequada do tratamento. Pacientes que relatam alergia à penicilina devem saber que mais de 90% podem receber amoxicilina com segurança após teste cutâneo negativo apropriado, o que é particularmente importante quando os tratamentos iniciais falham.

Terceiro, a complexidade dos regimes modernos de H. pylori (normalmente envolvendo 10-14 dias de múltiplos medicamentos tomados em horários diferentes) requer adesão cuidadosa para alcançar erradicação bem-sucedida. O desenvolvimento de produtos combinados como Talicia® pode simplificar o tratamento e melhorar a adesão.

Limitações das Abordagens Atuais

Várias limitações importantes afetam o manejo atual de H. pylori. A escassez de dados locais de resistência a antibióticos na América do Norte torna desafiador a seleção de tratamento baseada em evidências. Sem conhecer os padrões regionais de resistência, os médicos devem confiar em escolhas de tratamento empíricas que podem ser subótimas para pacientes particulares.

A disponibilidade limitada de testes de sensibilidade representa outra grande restrição. Testes baseados em cultura requerem condições de transporte rigorosas, levam vários dias e não estão amplamente disponíveis. Métodos moleculares para detectar mutações de resistência não estão atualmente aprovados para uso clínico na América do Norte.

Limitações adicionais incluem:

• Não há atualmente nenhum teste molecular validado baseado em fezes disponível, apesar de seu potencial para revolucionar a terapia guiada por resistência
• Investimento insuficiente da indústria farmacêutica no desenvolvimento de medicamentos específicos para H. pylori
• Cobertura variável por planos de saúde para novas opções de tratamento e produtos combinados
• Consciência limitada entre os profissionais de atenção primária sobre as diretrizes atualizadas de tratamento

Recomendações para Pacientes

Com base nas evidências atuais, pacientes com infecção por H. pylori devem considerar as seguintes recomendações:

1. Buscar testes apropriados: Se você tem sintomas ou fatores de risco, pergunte sobre o teste respiratório com ureia ou teste de antígeno fecal em vez de sorologia para resultados mais precisos
2. Completar o tratamento prescrito: Termine o ciclo completo de antibióticos exatamente como prescrito, mesmo que os sintomas melhorem rapidamente
3. Verificar a erradicação: Assegure-se de realizar teste de acompanhamento 4 semanas ou mais após completar o tratamento para confirmar a erradicação bem-sucedida
4. Discutir histórico de antibióticos: Forneça ao seu médico informações completas sobre uso prévio de antibióticos para auxiliar na seleção do tratamento
5. Considerar teste de alergia: Se você relata alergia à penicilina mas falhou no tratamento inicial, discuta teste de alergia para potencialmente ampliar as opções terapêuticas
6. Perguntar sobre novas opções: Informe-se sobre terapias combinadas recentemente aprovadas que podem melhorar a conveniência e a eficácia

Pacientes com histórico familiar de câncer gástrico ou aqueles de origens étnicas de alto risco devem discutir o teste para H. pylori com seus médicos mesmo sem sintomas, considerando a significativa redução de risco de câncer associada à erradicação.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Atualização sobre o Tratamento da Infecção por Helicobacter pylori

Autores: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Afiliação: Divisão de Gastroenterologia, University of Tennessee College of Medicine

Publicação: Current Treatment Options in Gastroenterology

Nota: Este artigo em linguagem acessível para pacientes baseia-se em pesquisas revisadas por pares e mantém o conteúdo científico e as conclusões da publicação original, tornando-o acessível a pacientes com nível educacional adequado.