Urinálise Microscópica na Insuficiência Cardíaca: Um Exame-Chave para o Diagnóstico de Lesão Renal Aguda

Navegar para a Seção

• Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca e Creatinina Elevada
• Análise do Sedimento Urinário para Lesão Renal
• Interpretação dos Achados da Urinálise Microscópica
• Implicações Terapêuticas do Exame de Urina
• Aplicações Clínicas Amplas da Urinálise Microscópica
• Transcrição Completa

Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca e Creatinina Elevada

O Dr. David Ellison relata o caso de um paciente com insuficiência cardíaca aguda descompensada. O paciente tinha doença renal crônica conhecida, com creatinina basal de 2,5 mg/dL. O tratamento com altas doses de diuréticos de alça, como a furosemida, resultou em um débito urinário de 3 a 4 litros por dia. No entanto, a creatinina sérica do paciente aumentou de 2,2 para 3,0 mg/dL em três dias. Esse aumento alarmou a equipe de cuidados primários, que interpretou como sinal de superdiurese e possível dano renal. Eles exigiram a interrupção dos diuréticos, criando um dilema terapêutico crítico.

Análise do Sedimento Urinário para Lesão Renal

Em vez de confiar apenas na creatinina, o Dr. Ellison realizou um exame microscópico do sedimento urinário. Ele coletou uma amostra de urina fresca da bolsa do cateter Foley do paciente. A amostra foi centrifugada para concentrar o material sólido, ou sedimento, para análise. O Dr. Ellison enfatiza que o exame microscópico direto por um nefrologista pode ser mais preciso do que testes laboratoriais automatizados ou novos biomarcadores para determinar o tipo de disfunção renal. Essa abordagem prática fornece dados imediatos e acionáveis à beira do leito.

Interpretação dos Achados da Urinálise Microscópica

A análise do sedimento urinário revelou apenas cilindros hialinos. Essas estruturas proteicas simples indicam um declínio funcional na perfusão renal, frequentemente devido à depleção de volume ou redução do fluxo sanguíneo por insuficiência cardíaca. Crucialmente, o sedimento não apresentava sinais de lesão renal estrutural. Não havia leucócitos, hemácias ou cilindros celulares. A ausência de cilindros granulares marrom-escuros, que são marcadores clássicos de necrose tubular aguda (NTA) e lesão renal genuína, foi o achado mais significativo. Esse padrão confirmou um estado pré-renal.

Implicações Terapêuticas do Exame de Urina

Com base nos resultados da urinálise microscópica, o Dr. Ellison recomendou a continuação do regime diurético agressivo. Ele tranquilizou a equipe, explicando que o aumento da creatinina refletia uma alteração hemodinâmica, e não lesão parenquimatosa. As diretrizes atuais apoiam o direcionamento de uma diurese de 3 a 5 litros por dia na insuficiência cardíaca aguda descompensada. Alcançar a descongestão completa é primordial para melhorar os desfechos, reduzir reinternações e prolongar a sobrevida. O Dr. Ellison concluiu que os benefícios da descongestão eficaz superavam em muito o aumento funcional e temporário da creatinina nesse contexto.

Aplicações Clínicas Amplas da Urinálise Microscópica

Este caso ressalta o valor duradouro da microscopia do sedimento urinário em nefrologia. É uma ferramenta diagnóstica rápida e de baixo custo que diferencia entre azotemia pré-renal e lesão renal aguda. A abordagem do Dr. Ellison destaca uma lição clínica fundamental: um aumento da creatinina durante a diurese não deve automaticamente levar à interrupção da terapia. Em vez disso, deve motivar uma avaliação diagnóstica para determinar a causa. Para nefrologistas e intensivistas, dominar a urinálise microscópica permanece uma habilidade essencial para orientar decisões complexas de manejo de fluidos em pacientes gravemente enfermos.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov: Você poderia discutir uma história ou vinheta clínica que ilustre alguns dos tópicos abordados?

Dr. David Ellison: Sim, acho que essa é um pouco a vinheta que discutimos antes, mas deixe-me repetir. Eu estava de plantão em um fim de semana no hospital há cerca de um ano, durante a COVID. Atendia pacientes no andar de oncologia e recebi uma ligação de um cardiologista da OHSU que se interessa por insuficiência cardíaca.

Ele me pediu para consultar um paciente, mas antes de vermos o paciente, queria saber minha opinião sobre pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, porque lhe disseram que o paciente estava recebendo altas doses de furosemida. E a creatinina estava subindo, e a equipe primária exigia parar a furosemida porque a creatinina tinha subido de 2,2 para 3,0 em três dias.

Ele me disse que o paciente estava respondendo aos diuréticos e eliminando três a quatro litros de líquido por dia. E comentou que a equipe de cuidados primários também estava muito preocupada, achando que o paciente estava sendo superdiuresado e eliminando urina em excesso.

Acabamos indo ver o paciente, e a apresentação dele estava correta. O paciente havia chegado com insuficiência cardíaca aguda descompensada grave. Tinha doença renal crônica conhecida, com creatinina basal de cerca de 2,5, e estava em estado crítico quando chegou.

Iniciaram diuréticos de alça. O positivo era que o paciente estava urinando três a quatro litros por dia. Antigamente, consideraríamos essa quantidade de débito urinário preocupante. Pensávamos que deveríamos limitar a excreção de fluidos a um a dois litros por dia.

E quando a creatinina do paciente começou a subir, também pensamos que era indicação de superdiurese e hora de recuar. Mas graças a novos estudos controlados, que mostraram que devemos direcionar uma diurese de três a cinco litros por dia para insuficiência cardíaca aguda descompensada, essa é uma faixa-alvo bastante boa.

Devemos buscar três a cinco litros por dia de diurese. E como mencionei, não devemos nos preocupar excessivamente com o aumento da creatinina. Dito isso, quando vimos aquele paciente com a creatinina subindo, notamos isso, e é possível que isso leve a uma lesão renal aguda real.

Então queríamos avaliar o paciente para ter certeza de que a diminuição da função renal era funcional, e não indicativa de dano renal. O que fizemos? Não solicitamos biomarcadores, nem um painel de eletrólitos laboratorial ou NGAL.

Em vez disso, fizemos o que sempre fazemos: pedimos à enfermeira uma amostra de urina da bolsa de Foley, obtivemos uma amostra fresca. Levamos ao laboratório, centrifugamos a urina e fizemos um exame microscópico.

Embora frequentemente enviemos a urina ao laboratório, acreditamos que há dados que apoiam que um exame microscópico por um nefrologista é mais preciso para determinar lesão renal.

Quando olhamos a urina, ficamos satisfeitos em ver que havia alguns cilindros hialinos, mas não havia outros elementos formados. Não havia leucócitos, nem hemácias, e certamente nenhum cilindro celular. Cilindros hialinos indicam apenas um declínio funcional na atividade renal.

Mas se tivéssemos visto muitos cilindros marrom-escuros, por exemplo, que indicam lesão renal aguda, teríamos voltado e dito: espere, você provavelmente precisa recuar porque este paciente está desenvolvendo lesão renal aguda genuína.

Em vez disso, voltamos e dissemos: não, o paciente está respondendo ao diurético de alça. Continue, o paciente não está totalmente descongestionado. Se o paciente ficar totalmente descongestionado, terá uma chance muito maior de sair do hospital, permanecer fora e viver mais.

Vamos conviver com o fato de que a creatinina subiu um pouco. E está tudo bem. Então tranquilizamos a equipe de que estavam fazendo a coisa certa.