Escolhendo o Diurético Tiazídico Adequado para o Tratamento da Hipertensão

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• Comparação entre Diuréticos Tiazídicos
• Evidências Clínicas na Hipertensão
• Padrões Geográficos de Prescrição
• Manejo dos Efeitos Adversos dos Diuréticos
• Tratamento da Hipertensão em Idosos
• Direções Futuras de Pesquisa
• Transcrição Completa

Comparação entre Diuréticos Tiazídicos

O Dr. David Ellison, MD, explica as principais diferenças entre os diuréticos tiazídicos clássicos e os mais recentes no tratamento da hipertensão. Ele destaca que a hidroclorotiazida representa o diurético tiazídico clássico, enquanto a clortalidona e a indapamida são consideradas opções mais modernas. Segundo o Dr. Ellison, os estudos de comparação direta entre esses medicamentos são limitados, o que mantém um debate contínuo entre especialistas sobre qual oferece melhor controle da pressão arterial com menos efeitos adversos.

Evidências Clínicas na Hipertensão

O Dr. David Ellison, MD, discute as evidências de ensaios clínicos que apoiam diferentes diuréticos tiazídicos. Ele cita o estudo HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), que demonstrou que a indapamida reduziu efetivamente o risco de acidente vascular cerebral e outros eventos cardiovasculares adversos. O Dr. Ellison também menciona que a clortalidona mostrou eficácia em grandes estudos sobre hipertensão. Embora evidências indiretas sugiram que a clortalidona possa ser mais eficaz que a hidroclorotiazida, ele enfatiza que ainda são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados que comparem essas medicações diretamente.

Padrões Geográficos de Prescrição

O Dr. David Ellison, MD, destaca variações geográficas interessantes nas práticas de prescrição de diuréticos tiazídicos. Nos Estados Unidos, os médicos geralmente optam entre hidroclorotiazida e clortalidona, sendo esta última frequentemente preferida por sua ação prolongada. Já nos países europeus, a indapamida é mais comumente prescrita para o tratamento da hipertensão. O Dr. Ellison observa que essas preferências regionais se desenvolveram sem evidências claras que estabeleçam a superioridade de uma medicação sobre a outra, refletindo mais padrões de prática do que diferenças baseadas em evidências.

Manejo dos Efeitos Adversos dos Diuréticos

O Dr. David Ellison, MD, compartilha sua abordagem clínica para o manejo dos efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos, especialmente a hipocalemia (baixos níveis de potássio). Ele recomenda uma dieta rica em potássio para pacientes em uso desses diuréticos, a fim de prevenir a depleção do mineral. Se as medidas dietéticas forem insuficientes, o Dr. Ellison sugere adicionar diuréticos poupadores de potássio, como espironolactona ou triantereno, ao esquema terapêutico. Essa estratégia proativa ajuda a manter o equilíbrio eletrolítico enquanto se alcança o controle da pressão arterial.

Tratamento da Hipertensão em Idosos

O Dr. David Ellison, MD, aborda considerações específicas para o tratamento da hipertensão em idosos com diuréticos tiazídicos. Ele observa que a hipotensão ortostática (queda da pressão arterial ao levantar) é uma preocupação particular nessa população. No entanto, evidências clínicas indicam que os diuréticos tiazídicos não causam mais síncope (desmaio) do que outras classes de anti-hipertensivos. O Dr. Ellison enfatiza que os idosos claramente se beneficiam da terapia com diuréticos tiazídicos quando adequadamente manejados, apesar dessas possíveis preocupações com efeitos adversos.

Direções Futuras de Pesquisa

O Dr. David Ellison, MD, discute pesquisas em andamento que podem finalmente resolver o debate sobre diuréticos tiazídicos. Ele menciona um ensaio clínico randomizado e controlado patrocinado pelo Veterans Affairs (VA) atualmente em curso, que visa fornecer evidências definitivas comparando diferentes classes de diuréticos. O Dr. Anton Titov, MD, e o Dr. Ellison expressam interesse nesses resultados, que poderiam estabelecer diretrizes claras para a seleção de diuréticos tiazídicos no tratamento da hipertensão. Essa pesquisa representa um passo crucial em direção à tomada de decisão baseada em evidências na terapia anti-hipertensiva.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Como comparar diuréticos tiazídicos clássicos, como a hidroclorotiazida, com diuréticos tiazídicos mais recentes, por exemplo, clortalidona, indapamida, metolazona, para o tratamento da hipertensão? Especialmente em pacientes idosos, houve alguns ensaios clínicos pivotais a esse respeito.

Dr. David Ellison, MD: Acho que não temos ensaios randomizados muito bons, ensaios clínicos randomizados e controlados, que são considerados o padrão-ouro, comparando diferentes classes de diuréticos. Há muitas evidências circunstanciais de que a clortalidona é mais eficaz como medicamento anti-hipertensivo do que a hidroclorotiazida. Mas eu diria que isso é muito circunstancial.

Alguns estudos sugeriram que a clortalidona pode realmente ter excesso de efeitos adversos e complicações. Portanto, continua esse debate sobre qual classe de diurético é melhor.

Devo dizer que, nos Estados Unidos, normalmente usamos a clortalidona como nosso tiazídico de longa duração. Na Europa, eles usam mais a indapamida. Francamente, nunca usei indapamida. É um padrão de comportamento geograficamente específico curioso, mas, para nós nos Estados Unidos, geralmente é hidroclorotiazida ou clortalidona.

Há um ensaio clínico randomizado e controlado em andamento, patrocinado pelo VA, que pretende responder a essa questão de forma definitiva. Estou muito ansioso para ver esses resultados. Muitos de nós acreditávamos que a clortalidona era um bom medicamento, mas as pessoas levantaram novamente essa preocupação sobre o uso da clortalidona. Então, acho que gostaríamos de resolver isso de uma vez por todas.

Você mencionou hipertensão em idosos. Muitos grandes ensaios foram realizados. O estudo CHEP testou a clortalidona. O estudo HYVET testou a indapamida. HYVET é Hypertension Treatment in the Very Elderly (Tratamento da Hipertensão em Idosos Muito Idosos). Mostrou que a clortalidona e a indapamida reduziram efetivamente o risco de acidentes vasculares cerebrais e outros efeitos adversos.

Realmente provavelmente não há preocupação em usar clortalidona. Minha própria crença, meu próprio padrão de prática é que esses medicamentos são ótimos, mas gosto de evitar que as pessoas desenvolvam hipocalemia. Uso clortalidona, mas tento evitar a hipocalemia, garantindo que estejam em uma dieta rica em potássio.

E então, se necessário, adicionando um diurético poupador de potássio, como espironolactona ou triantereno. Por outro lado, se houver outra indicação, como doença renal, normalmente iniciaríamos com um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina. Mas não tenho medo de usar um diurético do tipo tiazídico, normalmente clortalidona, em meus pacientes idosos.

Acho que há evidências claras de que os idosos se beneficiam dessa classe de medicamentos. Portanto, não os vejo como muito diferentes de outros.

Obviamente, a preocupação em idosos é frequentemente a hipotensão ortostática. No ambulatório ontem, estávamos conversando sobre um paciente idoso que tinha esse problema. É um problema difícil. E aí, eu tend...