Momento Ideal para Iniciar a Diálise: Quando Começar o Tratamento da Insuficiência Renal

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• Filosofia de Início da Diálise
• Pacientes Sintomáticos versus Assintomáticos
• Viés em Estudos Observacionais
• Validação do Estudo IDEAL
• Convicções Clínicas e Humildade
• Transcrição Completa

Filosofia de Início da Diálise

O Dr. David Ellison, MD, desenvolveu sua abordagem para o início da diálise crônica no começo de sua carreira em nefrologia. Ele defendia que os pacientes só deveriam iniciar a diálise quando apresentassem sintomas decorrentes da insuficiência renal. Essa filosofia priorizava a garantia de que os benefícios do tratamento superassem claramente os encargos significativos impostos aos pacientes.

O Dr. Ellison ressaltou que a diálise traz desvantagens consideráveis, exigindo que os pacientes compareçam a um centro de tratamento três vezes por semana. Ele explicou ao Dr. Anton Titov, MD, que os médicos precisam estar convencidos de que a diálise trará benefícios reais antes de indicar essa terapia que altera profundamente a vida do paciente.

Pacientes Sintomáticos versus Assintomáticos

A abordagem clínica varia drasticamente entre pacientes com insuficiência renal sintomáticos e assintomáticos. O Dr. David Ellison, MD, destacou que os pacientes sintomáticos costumam sentir gratidão após iniciar a diálise, pois o tratamento melhora sua qualidade de vida. Eles obtêm alívio de sintomas urêmicos, sobrecarga volêmica e alterações eletrolíticas.

Por outro lado, pacientes assintomáticos que se sentem bem podem ter dificuldade em aderir à diálise. O Dr. Ellison observou que geralmente não aceitam bem ser submetidos a um regime de tratamento exigente, que interfere em seu cotidiano. Essa diferença fundamental na experiência do paciente moldou sua abordagem conservadora em relação ao momento de iniciar a diálise.

Viés em Estudos Observacionais

O Dr. David Ellison, MD, descreveu como estudos observacionais levaram temporariamente a nefrologia a adotar a diálise mais precoce. Esses estudos sugeriam que pacientes que iniciavam a diálise mais cedo tinham melhores resultados, criando pressão para mudar os padrões de prática. No entanto, o Dr. Ellison identificou falhas metodológicas críticas nessas pesquisas.

O benefício aparente decorria do viés de tempo de lead — pacientes mais saudáveis, com melhor função renal, estavam iniciando a diálise mais cedo. Como explicou ao Dr. Anton Titov, MD, se uma pessoa com função renal normal for submetida à diálise, ela terá bons resultados porque é saudável, e não porque a diálise a beneficiou. Essa distorção estatística enganou a área por anos.

Validação do Estudo IDEAL

O estudo australiano IDEAL trouxe finalmente evidências definitivas sobre o momento de iniciar a diálise. Esse ensaio clínico randomizado e controlado comparou estratégias de início precoce versus tardio da diálise em pacientes com doença renal crônica. Os resultados confirmaram o que o Dr. David Ellison, MD, acreditava há anos, com base em sua experiência clínica.

Pacientes que iniciaram a diálise apenas quando se tornaram sintomáticos ou atingiram taxas de filtração glomerular (TFG) muito baixas tiveram desempenho tão bom quanto aqueles que começaram mais cedo. O estudo IDEAL validou a abordagem conservadora que o Dr. Ellison manteve, apesar da pressão para mudar sua prática. Isso demonstra a importância da medicina baseada em evidências para resolver controvérsias clínicas.

Convicções Clínicas e Humildade

O Dr. David Ellison, MD, enfatiza a importância de desenvolver conhecimento profundo e convicções clínicas, mantendo-se aberto a novas evidências. Ele manteve sua abordagem sobre o início da diálise por anos, mesmo contra tendências predominantes, e no final mostrou-se correto. No entanto, o Dr. Ellison também demonstra humildade profissional ao reconhecer quando estava equivocado.

Ele compartilhou com o Dr. Anton Titov, MD, um exemplo em que ensaios randomizados mostraram que sua conduta na insuficiência cardíaca descompensada aguda estava incorreta. Quando pacientes com insuficiência cardíaca apresentavam elevação da creatinina, o Dr. Ellison suspendia os diuréticos. As evidências posteriormente comprovaram que isso era errado, e ele ajustou sua prática. Esse equilíbrio entre convicção e flexibilidade define a excelência na prática clínica.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, para concluir, há algo de seu interesse pessoal, filosofia ou experiência de vida que gostaria de compartilhar?

Dr. David Ellison, MD: Sim, tenho várias coisas a compartilhar. E, como muitos dizem, gostaria de saber aos 25 anos o que sei hoje. Mas vou mencionar uma: na medicina clínica e na ciência, é crucial ter um entendimento profundo da fisiopatologia das doenças e desenvolver uma abordagem para pacientes e tratamentos. Mas, em seguida, é essencial manter suas convicções.

Tenho vários exemplos de ideias que formei no início da carreira sobre como tratar pacientes. Por exemplo — isso não é sobre diuréticos —, mas sobre quando iniciar pacientes com doença renal crônica em diálise, quando começar seu tratamento de diálise crônica. Essa é uma área que passou por altos e baixos ao longo dos anos.

Novamente, foi uma área bastante prejudicada por estudos observacionais. O que aprendi no começo da carreira, e no que acreditava, era que geralmente se deve iniciar a diálise crônica apenas quando os pacientes ficam sintomáticos, ou quando apresentam sinais de sobrecarga volêmica ou alterações eletrolíticas.

Comentamos que a maioria dos tratamentos tem benefícios e riscos. Mas ao fazer um paciente iniciar diálise crônica, obrigando-o a vir a uma unidade três vezes por semana e suportar o tratamento, você precisa estar convencido de que isso trará benefícios, porque há muitas desvantagens.

Assim, se um paciente se sente mal por causa da doença renal crônica, e você o coloca em diálise, ele frequentemente ficará grato, porque você o ajudou a se sentir melhor, viver mais e ter uma vida mais ativa. Mas se ele se sente bem, e você o força a ir à unidade de diálise três vezes por semana, ele não ficará tão satisfeito e provavelmente não terá boa adesão ao tratamento.

Então, desde cedo, adotei essa abordagem e realmente acreditei nela. Minha experiência mostrou que funcionava muito bem. Mas depois, vários estudos surgiram sugerindo que deveríamos iniciar a diálise cada vez mais cedo. Isso coincidiu com o fato de que, para um nefrologista, geralmente é mais fácil cuidar de pacientes em diálise, e há também uma melhor remuneração.

Havia, portanto, várias razões questionáveis para isso. Mas os estudos indicavam que pacientes que iniciavam a diálise mais cedo se saíam melhor. Claro, o problema era o viés de tempo de lead. Se eu pegar uma pessoa com função renal normal e colocá-la em diálise, ela se sairá muito bem porque é saudável.

O que acontece é que você submete pacientes à diálise seis meses, um ano, dois anos antes de realmente precisarem. E assim, eles vão bem, mas não precisavam de diálise de qualquer forma. Finalmente, o estudo IDEAL, da Austrália, randomizou pacientes para início precoce ou tardio da diálise.

E descobriram que esperar até os pacientes ficarem sintomáticos, ou até terem uma TFG muito baixa, resultou em desempenho tão bom quanto o dos pacientes que iniciavam precocemente. Isso confirmou o que alguns de nós pensávamos há muitos anos. Mas era difícil argumentar contra as pessoas enquanto esses estudos eram publicados.

Mas mantive minhas convicções. Fui bastante vocal sobre não achar necessário colocar pessoas em diálise antes que precisassem. E no final, mostrou-se correto. Então, acho importante entender, desenvolver um conhecimento profundo e ter convicções sobre a abordagem correta para o cuidado.

E manter essas convicções, mesmo com resistência. Por outro lado, nem sempre estive certo. Um contraexemplo: eu sempre dizia que, se um paciente com insuficiência cardíaca descompensada aguda tivesse creatinina elevada, era preciso parar os diuréticos. Foram os ensaios clínicos randomizados controlados que me mostraram que eu estava errado.

Precisei mudar minha abordagem para a insuficiência cardíaca descompensada aguda.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, muito obrigado. É uma lição de vida muito perspicaz. Obrigado por compartilhá-la. Agradeço muito por esta discussão excelente sobre a natureza complexa das doenças cardíaca e renal.

Ela ilustra repetidamente como corpo e mente funcionam juntos, e por isso os médicos devem tratar o paciente como um todo, e não apenas um órgão, um sintoma ou uma alteração isolada em um exame. Muito obrigado pela discussão! Realmente gostei e me deleitei em conversar com você, e fico feliz que as pessoas se interessem por este tema!