Terapia Hormonal para Câncer de Mama: Tipos, Combinações e Duração do Tratamento

Navegação

• Classes de Terapia Hormonal
• Escolha do Tratamento Adequado
• Combinação com Inibidores de CDK4/6
• Duração do Tratamento: Metástase
• Duração do Tratamento: Adjuvante
• Racional da Terapia Combinada
• Transcrição Completa

Classes de Terapia Hormonal

O Dr. Marc Lippman, MD, identifica as duas principais fontes de estrogênio no corpo: os ovários e o tecido adiposo. Ele descreve as três principais classes de medicamentos hormonais usados no tratamento do câncer de mama: os agonistas de LHRH (também conhecidos como agonistas de GnRH), os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) e os inibidores da aromatase. O Dr. Lippman também ressalta que uma classe mais recente, os degradadores seletivos do receptor de estrogênio (SERDs), agora é reconhecida separadamente dos SERMs. O fulvestranto é o principal SERD, com versões orais em desenvolvimento.

Escolha do Tratamento Adequado

O Dr. Marc Lippman, MD, explica que a escolha entre esses medicamentos para câncer de mama é baseada em ensaios clínicos randomizados. Esses estudos avaliam empiricamente a eficácia e a toxicidade para determinar a opção mais eficaz. Para mulheres na pós-menopausa com câncer de mama metastático, os inibidores da aromatase são ligeiramente mais eficazes que o tamoxifeno e costumam ser a primeira linha de tratamento. O Dr. Anton Titov, MD, conduz a discussão sobre os critérios de seleção.

Combinação com Inibidores de CDK4/6

O Dr. Marc Lippman, MD, destaca o avanço significativo da combinação da terapia endócrina com inibidores de CDK4/6. Esses agentes bloqueiam uma via importante de resistência medicamentosa. Evidências robustas demonstram que a combinação de um inibidor de CDK4/6 com um inibidor da aromatase aumenta drasticamente as taxas de resposta e duplica a duração da resposta no câncer de mama metastático. Essa abordagem é tão promissora que já avançou para ensaios clínicos adjuvantes, com resultados muito encorajadores. O Dr. Lippman sugere que o uso isolado de tamoxifeno ou inibidores da aromatase está se tornando obsoleto.

Duração do Tratamento: Cenário Metastático

A duração da terapia hormonal varia entre os cenários metastático e adjuvante. O Dr. Marc Lippman, MD, explica que, no câncer de mama metastático, o tratamento é mantido até a progressão da doença. A toxicidade dessas terapias geralmente é mínima e é amplamente superada pelos riscos da doença metastática em evolução. Ele cita dados históricos nos quais pacientes responderam à ooforectomia por mais de uma década, enfatizando que a terapia endócrina eficaz pode ser administrada por longos períodos.

Duração do Tratamento: Cenário Adjuvante

No cenário adjuvante, a duração do tratamento foi estabelecida empiricamente ao longo de décadas. O Dr. Marc Lippman, MD, relata que estudos comprovaram que cinco anos de tamoxifeno são superiores a um ou dois anos, tornando-se um padrão consolidado. No entanto, ensaios adjuvantes mais recentes com inibidores de CDK4/6 utilizam períodos de tratamento mais curtos. O Dr. Lippman observa que isso se deve em parte ao custo "extremamente alto" desses medicamentos, que pode chegar a US$ 3.000 a US$ 5.000 por mês, considerando lamentável que a despesa influencie decisões de eficácia.

Racional da Terapia Combinada

O Dr. Marc Lippman, MD, explica o racional por trás da combinação de diferentes terapias hormonais. Para mulheres na pré-menopausa, estudos mostram que suprimir a produção de estrogênio ovariano com um agonista de GnRH (ou ooforectomia) e depois adicionar um inibidor da aromatase ou tamoxifeno é muito mais eficaz do que o tamoxifeno isolado. Essa combinação é indicada para mulheres com prognóstico desfavorável ou mais jovens, visando prevenir a recorrência do câncer de mama. Esses tratamentos combinados geralmente são administrados por cerca de três anos, pois é a duração que os pacientes costumam tolerar.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: Como escolher entre esses medicamentos para reduzir os efeitos do estrogênio no câncer de mama?

Há duas principais fontes de estrogênio: os ovários e o tecido adiposo. Existem três principais classes de medicamentos hormonais para tratar o câncer de mama: agonistas de LHRH, ou agonistas de GnRH; moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs); e inibidores da aromatase.

Sua lista está incompleta porque agora se separam medicamentos como tamoxifeno ou SERMs de uma classe chamada SERDs, degradadores seletivos do receptor de estrogênio. O fulvestranto é o principal SERD. Em breve, haverá SERDs orais disponíveis, nos próximos meses. Eles são ainda mais ativos que o fulvestranto. Os SERDs orais são muito promissores.

Dr. Marc Lippman, MD: Mas a resposta exata à sua pergunta vem de ensaios clínicos randomizados. São questões empíricas que avaliam tanto a eficácia quanto a toxicidade e buscam identificar o medicamento mais eficaz.

No câncer de mama metastático em mulheres na pós-menopausa, os inibidores da aromatase são ligeiramente mais eficazes que o tamoxifeno. Eles geralmente são a primeira linha.

Agora há outros ensaios clínicos randomizados bem conduzidos com outra classe de medicamentos, os inibidores de CDK4/6. Esses inibidores bloqueiam uma via de resistência medicamentosa. Está comprovado de forma esmagadora que, quando combinados com um inibidor da aromatase, os inibidores de CDK4/6 aumentam drasticamente as taxas de resposta e duplicam a duração da resposta. Isso é extremamente animador.

Esses medicamentos agora avançaram para ensaios clínicos adjuvantes, onde os resultados também são muito encorajadores. Portanto, o uso isolado de tamoxifeno ou inibidores da aromatase provavelmente está ficando para trás. Parece que combinações de inibidores da aromatase ou tamoxifeno com inibidores de CDK4/6 são muito mais eficazes.

Dr. Anton Titov, MD: Por que esses medicamentos, como tamoxifeno, inibidores da aromatase ou agonistas de LHRH/GnRH, são usados em combinação? Qual é o racional para seu uso conjunto? E talvez haja situações em que não devam ser combinados?

Dr. Marc Lippman, MD: A melhor resposta à sua pergunta exige separar se estamos falando de câncer de mama metastático ou do tratamento adjuvante.

No cenário metastático, a menos que a toxicidade intervenha — o que é raro —, os medicamentos são mantidos até a progressão da doença. Não há motivo para interrompê-los.

Em geral, como já disse, a toxicidade dessas terapias é muito baixa e amplamente compensada pelos riscos da doença metastática progressiva. Portanto, as terapias endócrinas podem ser administradas indefinidamente até os pacientes progredirem.

Antigamente, pacientes com câncer de mama eram tratadas com ooforectomia. Houve casos de resposta por mais de uma década. Obviamente, a terapia atual é mantida até os pacientes não responderem mais.

Na quimioterapia adjuvante do câncer de mama, a maioria dos estudos foi feita empiricamente ao longo de décadas. Quando o tamoxifeno foi usado pela primeira vez para prevenir recorrência, era administrado por um ano. E funcionou.

Depois, estudos compararam dois anos com um ano, e dois anos foram melhores. Em seguida, compararam cinco anos com dois anos de tamoxifeno. Cinco anos de terapia com tamoxifeno foram superiores a dois anos. Assim, cinco anos se tornaram um padrão empírico estabelecido.

Alguns dos novos estudos adjuvantes com inibidores de CDK4/6 usam períodos mais curtos. Em parte, isso se deve ao custo extremamente alto desses medicamentos — ninguém quer pagar US$ 3.000 a US$ 5.000 por mês.

Muito disso não é uma questão de eficácia, mas de custo. E, na minha opinião, é extremamente lamentável que decisões sejam tomadas nessas circunstâncias.

Quanto à combinação dessas terapias, recentemente uma série de estudos comprovou que, em mulheres na pré-menopausa, interferir na produção de estrogênio ovariano com um agonista de GnRH ou ooforectomia, e depois administrar um inibidor da aromatase ou tamoxifeno, é muito mais eficaz do que apenas tamoxifeno.

Portanto, para mulheres com prognóstico desfavorável ou mais jovens, em tratamento para prevenir recorrência, geralmente combinamos tamoxifeno ou inibidores da aromatase, quando possível, com agentes GnRH para suprimir o ovário. Esses tratamentos costumam durar cerca de três anos, pois é o período que os pacientes estão dispostos a tolerar.