Válvula Aórtica Mecânica vs. Biológica: Como Escolher a Melhor Opção?

A substituição da válvula aórtica é uma cirurgia que salva vidas de pacientes com valvulopatia. Mas escolher entre uma válvula mecânica e uma válvula biológica (de tecido) é uma decisão crucial — especialmente para idosos. Nesta entrevista com um especialista, o renomado cirurgião cardíaco Dr. Jürgen Ennker, MD explica como os riscos da anticoagulação, a idade do paciente e as técnicas cirúrgicas em evolução influenciam a escolha da válvula na cirurgia cardíaca moderna.

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• Por Que as Válvulas Mecânicas Apresentam Riscos em Longo Prazo
• O Aumento do Uso de Válvulas Biológicas em Pacientes Idosos—e Mais Jovens
• Aspirina em Vez de Anticoagulação: Uma Alternativa Mais Segura
• O Que Acontece se uma Válvula de Tecido Falhar?
• Capacitando os Pacientes a Escolherem a Válvula Correta
• Transcrição Completa

Por Que as Válvulas Mecânicas Apresentam Riscos em Longo Prazo

As válvulas aórticas mecânicas duram a vida toda — mas exigem terapia de anticoagulação rigorosa e vitalícia. Isso representa um risco sério para pacientes idosos, mais propensos a quedas, complicações hemorrágicas e manejo inadequado da medicação. O Dr. Ennker observa que, se o paciente esquece a medicação ou tem níveis de RNI (Razão Normalizada Internacional) instáveis, a válvula mecânica pode trombosar — uma emergência que pode levar a acidente vascular cerebral ou morte.

A taxa estimada de complicações devido à anticoagulação é de 0,7% a 1% ao ano, o que acumula um risco de 7% a 10% ao longo de uma década. Esses números levaram muitas equipes cardíacas — incluindo a do Dr. Ennker — a reduzir drasticamente o uso de válvulas mecânicas nos últimos 20 anos.

O Aumento do Uso de Válvulas Biológicas em Pacientes Idosos—e Mais Jovens

O Dr. Ennker relata uma grande mudança na prática em sua instituição — de implantar 90% de válvulas mecânicas há duas décadas para agora preferir válvulas biológicas de tecido na maioria dos casos. Válvulas biológicas como a Medtronic Freestyle não exigem anticoagulação e são feitas de tecido suíno ou bovino.

Historicamente, as válvulas biológicas eram reservadas a pacientes acima de 70 anos devido à durabilidade limitada. Mas as técnicas cirúrgicas modernas e a segurança da reoperação agora permitem a implantação em pacientes mais jovens, inclusive na faixa dos 50 anos. Se a válvula falhar após 10 a 15 anos, o paciente terá desfrutado de anos sem anticoagulantes — e a reoperação hoje é mais segura do que nunca.

Aspirina em Vez de Anticoagulação: Uma Alternativa Mais Segura

Os receptores de válvulas biológicas geralmente tomam apenas 100 mg de aspirina por dia. Essa dose baixa já é amplamente recomendada para pessoas acima de 50 anos para prevenir infartos e acidentes vasculares cerebrais. Ela apresenta um risco de sangramento muito menor do que a varfarina ou outros anticoagulantes usados com válvulas mecânicas.

O Que Acontece se uma Válvula de Tecido Falhar?

As válvulas biológicas podem falhar após uma década ou mais, mas sua falha geralmente é gradual e não emergencial. Um folheto valvar rompido pode levar a falta de ar e sintomas de insuficiência cardíaca, mas há tempo para planejar uma reoperação eletiva segura ou um TAVI (Implante de Válvula Aórtica Transcateter).

Isso dá flexibilidade aos pacientes: aos 70 ou 75 anos, eles podem escolher uma segunda cirurgia ou uma intervenção por cateter em vez de se comprometer com a anticoagulação desde o início.

Capacitando os Pacientes a Escolherem a Válvula Correta

O Dr. Ennker enfatiza que os pacientes devem estar informados e envolvidos ativamente na escolha da válvula. Embora as válvulas mecânicas ainda possam ser preferidas para certos pacientes mais jovens, as válvulas de tecido oferecem vantagens em segurança e estilo de vida. Os pacientes devem decidir:

• Querem tomar anticoagulantes diários pela vida toda?
• Ou se sentem confortáveis com a possibilidade de reoperação em 10 a 15 anos?

Preferência do paciente, estilo de vida, idade e perfil de risco orientam a escolha — e, na experiência do Dr. Ennker, a maioria dos pacientes agora prefere válvulas biológicas.

Transcrição Completa

Dr. Anton Titov, MD: A substituição da válvula aórtica com uma válvula mecânica exige terapia de anticoagulação. O uso de anticoagulantes é particularmente perigoso em idosos, que têm maior risco de quedas. O senhor estudou os riscos do uso de válvulas aórticas mecânicas e de tecido na cirurgia de substituição. Qual é o seu método de substituição da válvula aórtica? Quais fatores influenciam sua escolha entre válvula aórtica de tecido ou mecânica? Como escolher o melhor tipo de válvula para substituição, especialmente em pacientes idosos?

Dr. Jürgen Ennker, MD: Sim, este é um ponto muito importante. Vinte anos atrás, em nossa instituição, implantávamos mais de 90% de válvulas mecânicas. Agora é exatamente o oposto. Por que isso aconteceu? O risco da anticoagulação é sangramento, acidente vascular cerebral, embolia. Se o paciente não tomar a medicação corretamente, pode ocorrer trombose da válvula cardíaca. Essa é uma situação de emergência, pois a válvula fica obstruída e há risco de embolia do material trombótico. Temos pacientes que não conseguem tomar a medicação corretamente, o que leva a um risco de 0,7% a 1% de complicações por ano. Após 10 anos, o risco acumulado de trombose da válvula aórtica é de 7% a 10%.

Isso nos levou à prática atual, em que mais pacientes recebem válvulas aórticas biológicas. Com uma válvula Medtronic Freestyle, ou outros modelos biológicos, não é necessária anticoagulação oral. Esses pacientes recebem apenas 100 miligramas de aspirina por dia. A aspirina também é recomendada para pacientes com mais de 50 anos. É uma dose relativamente baixa.

Dr. Anton Titov, MD: Com certeza, é uma dose muito baixa. Eu mesmo tomo aspirina porque tenho mais de 50 anos. Artigos no The New England Journal of Medicine mostram que há menos acidente vascular cerebral e menos infartos do miocárdio com o uso de aspirina.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Voltando às válvulas cardíacas aórticas: antigamente, os pacientes recebiam válvulas biológicas apenas acima de 70 anos, porque se acreditava que a válvula duraria mais que a expectativa de vida. Os cirurgiões e os pacientes tinham medo de reoperações. Hoje, a reoperação não é tão arriscada. Implantamos válvulas biológicas até em pacientes de 50 anos. Se a válvula falhar após 10 ou 15 anos, o paciente terá desfrutado desse período sem anticoagulação oral, sem problemas. Veremos como a tecnologia médica evoluirá. Para um paciente de 65 anos, a reoperação não é um problema tão grande como costumava ser. A reoperação cirúrgica tem o mesmo risco e mortalidade que a primeira operação — cerca de 1% a 2%, menos de 3%. E o paciente é poupado de vários por cento de complicações que ocorreriam com a anticoagulação oral. Por isso, estamos usando válvulas biológicas em pacientes mais jovens, não esperando até os 70 anos.

Dr. Anton Titov, MD: O que acontece se uma válvula biológica falhar? Na maioria das vezes, um folheto valvar se rompe, levando a insuficiência cardíaca e falta de ar. Mas não é uma emergência cardíaca que precise ser operada no mesmo dia devido ao risco de embolia ou trombose. Basicamente, o paciente com válvula de tecido tem mais tempo para realizar uma operação planejada.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Exatamente. O paciente pode tomar uma decisão.

Dr. Anton Titov, MD: Ele quer outra operação cardíaca? Aos 70 ou 75 anos, prefere um implante de válvula aórtica transcateter? Há mais tempo para reconsideração. Então, em suas mãos, as válvulas de tecido estão ganhando confiança, com indicação ampliada para idades mais jovens usando válvulas de porco ou boi.

Dr. Jürgen Ennker, MD: Sim, mas há publicações que defendem válvulas mecânicas mesmo em idade mais jovem. Devemos informar os pacientes, e eles devem tomar sua própria decisão.

Dr. Anton Titov, MD: Eles querem tomar anticoagulação oral todos os dias? Ou preferem aguardar o comportamento da válvula biológica implantada sem anticoagulação?