Este guia completo explica como os médicos diferenciam nódulos tireoidianos inofensivos daqueles com potencial cancerígeno. Os nódulos na tireoide são extremamente comuns, presentes em até 67% dos adultos, mas apenas 7–15% são malignos. O processo de avaliação combina exame físico, dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH), ultrassonografia da tireoide e, em alguns casos, biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Novas diretrizes ajudam os médicos a classificar os nódulos com base em suas características ultrassonográficas para estimar o risco de câncer e definir a melhor conduta, que, para a maioria dos pacientes, é o acompanhamento regular em vez de cirurgia imediata.

Guia do Paciente para Entender Nódulos Tireoidianos: Benignos versus Malignos

Sumário

• Contexto: O Que São Nódulos Tireoidianos?
• Avaliação: Os Primeiros Passos no Consultório
• Exames Laboratoriais: Os Exames de Sangue Essenciais
• Imagem: Ultrassonografia e Outros Exames
• Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)
• Conduta: O Que Seus Resultados Significam
• Considerações Especiais para Crianças e Gestantes
• Conclusão e Pontos-Chave
• Informações da Fonte

Contexto: O Que São Nódulos Tireoidianos?

Nódulos tireoidianos são pequenas protuberâncias que se formam na glândula tireoide, localizada na base do pescoço. Esses nódulos são muito frequentes. Durante um exame físico, um médico pode detectá-los em cerca de 4–7% das pessoas. No entanto, com exames de imagem sensíveis, como a ultrassonografia, eles são identificados em impressionantes 67% dos adultos.

A grande maioria desses nódulos é benigna (não cancerosa). Ainda assim, o risco de um nódulo ser maligno (canceroso) preocupa, variando de 7% a 15% em adultos. Por serem tão comuns, os médicos seguem diretrizes claras e baseadas em evidências para avaliá-los adequadamente, evitando tanto diagnósticos tardios quanto procedimentos desnecessários.

Existem diversos tipos de nódulos tireoidianos. Eles podem ser não neoplásicos, ou seja, não são tumores verdadeiros, ou neoplásicos, o que significa que são crescimentos que podem ser benignos ou malignos.

• Nódulos não neoplásicos: Incluem nódulos hiperplásicos (crescimento excessivo de tecido normal), nódulos coloides, nódulos inflamatórios e cistos (quase sempre benignos).
• Nódulos neoplásicos (tumorais):
  • Benignos: Adenoma folicular.
  • Malignos: Carcinoma papilífero, carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma ou metástase de outro câncer.

Avaliação: Os Primeiros Passos no Consultório

Muitos nódulos tireoidianos são descobertos por acaso durante exames de imagem realizados por outros motivos. Outros são notados quando o paciente ou o médico percebem um caroço no pescoço. Nódulos maiores podem, às vezes, causar sintomas como falta de ar (dispneia), sensação de nó na garganta (globus) ou dificuldade para engolir (disfagia).

Seu médico fará uma anamnese completa e um exame físico. Ele perguntará sobre fatores de risco importantes, como histórico de radiação na cabeça ou pescoço durante a infância, o que aumenta significativamente a chance de um nódulo ser canceroso. Também investigará o histórico familiar, pois certas síndromes genéticas raras podem predispor ao câncer de tireoide.

Durante o exame, o médico apalpará sua glândula tireoide e os linfonodos do pescoço. Ele avaliará o tamanho do nódulo, sua consistência e se ele se move ao engolir. Um nódulo firme, fixo ou linfonodos inchados no mesmo lado são sinais que podem indicar câncer e justificar investigação adicional imediata.

Exames Laboratoriais: Os Exames de Sangue Essenciais

O primeiro e mais importante exame de sangue é a dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH). Esse teste deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita ou achado incidental de nódulo tireoidiano. A maioria dos pacientes terá níveis normais de TSH, indicando que a tireoide está funcionando normalmente (eutireoidismo).

Se o nível de TSH estiver suprimido (baixo), isso sugere a presença de um nódulo hiperfuncionante (um nódulo "hiperativo"). O ponto principal para os pacientes é que esses nódulos hiperfuncionantes têm um "risco extremamente baixo" de serem cancerosos. Se seu TSH estiver baixo, seu médico o encaminhará a um endocrinologista para tratamento adicional.

É importante saber quais exames não são rotineiramente úteis. A dosagem sérica de tireoglobulina não é sensível nem específica para detectar câncer e não deve ser solicitada na avaliação inicial. Já a dosagem de calcitonina sérica é cara e só é indicada se houver suspeita específica de carcinoma medular da tireoide, um tipo raro de câncer.

Imagem: Ultrassonografia e Outros Exames

A ultrassonografia é o exame de imagem mais importante para nódulos tireoidianos. Equipamentos de alta resolução são extremamente sensíveis, capazes de detectar nódulos de apenas 1–3 mm. Todos os pacientes com suspeita de nódulo devem ser encaminhados para ultrassonografia de tireoide e pescoço. Esse exame fornece informações detalhadas sobre o tamanho do nódulo e, principalmente, suas características ultrassonográficas, usadas para estimar o risco de câncer.

Com base nas diretrizes de 2015 da American Thyroid Association (ATA), os nódulos são categorizados em cinco grupos. Esse sistema de estratificação de risco ajuda os médicos a decidir se uma biópsia é necessária. As características ultrassonográficas com maior especificidade para câncer são microcalcificações (pequenos pontos brancos), margens irregulares (bordas mal definidas) e formato "mais alto que largo".

Classificação de Nódulos Tireoidianos e Risco de Malignidade:

• Padrão Benigno: Nódulos puramente císticos. Risco de malignidade: <1%. Conduta: Biópsia não necessária.
• Muito Baixa Suspeição: Nódulos esponjiformes ou parcialmente císticos. Risco de malignidade: <3%. Conduta: Monitorar ou considerar biópsia se ≥2 cm.
• Baixa Suspeição: Nódulos sólidos, isoecóicos ou hiperecóicos, ou nódulos parcialmente císticos com áreas sólidas excêntricas. Risco de malignidade: 5–10%. Conduta: Biópsia recomendada se ≥1,5 cm.
• Suspeição Intermediária: Nódulos sólidos, hipoecóicos com margens regulares. Risco de malignidade: 10–20%. Conduta: Biópsia recomendada se ≥1 cm.
• Alta Suspeição: Nódulo sólido hipoecóico com margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto que largo ou outras características preocupantes. Risco de malignidade: 70–90%. Conduta: Biópsia recomendada se ≥1 cm.

A cintilografia da tireoide (mapeamento com radionuclídeos) não é um exame de rotina. É usado apenas para pacientes com TSH baixo. Na Austrália, o tipo mais comum utiliza tecnécio-99m pertecnetato (99m Tc), acessível e eficaz para identificar nódulos "quentes" (hiperativos).

Biópsia por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

A biópsia por PAAF é um procedimento no qual uma agulha muito fina é usada para coletar células do nódulo tireoidiano. É uma ferramenta valiosa que reduziu significativamente o número de cirurgias desnecessárias da tireoide. Quando realizada por um médico experiente, sua precisão diagnóstica é de aproximadamente 95%.

A decisão de realizar uma biópsia depende inteiramente da aparência ultrassonográfica do nódulo e de seu tamanho, conforme a classificação acima. Por exemplo, um nódulo de 1,2 cm com características de "alta suspeição" exigiria biópsia, enquanto um nódulo de 1,8 cm de "muito baixa suspeição" pode ser apenas monitorado.

Todos os resultados de biópsia são relatados usando o Sistema Bethesda, que classifica os achados em uma de seis categorias, cada uma com um risco associado de câncer.

1. Não Diagnóstico/Insatisfatório (5-10% das amostras): A amostra não tinha células suficientes. Risco de câncer: 5-10%. Conduta: A biópsia geralmente precisa ser repetida.
2. Benigno (55-75% das amostras): As células parecem normais. Risco de câncer: 0-3%. Conduta: Monitoramento com ultrassonografia, cirurgia não necessária.
3. Atipia de Significado Indeterminado (AUS)/Lesão Folicular de Significado Indeterminado (FLUS) (2-18% das amostras): As células não são claramente normais ou cancerosas. Risco de câncer: 10-30%. Conduta: Encaminhamento a endocrinologista; muitas vezes é necessária biópsia repetida ou teste molecular.
4. Neoplasia Folicular/Suspeita de Neoplasia Folicular (FN/SFN) (2-25% das amostras): As células sugerem um tumor folicular, que só pode ser diagnosticado como benigno ou canceroso após remoção cirúrgica. Risco de câncer: 25-40%. Conduta: Encaminhamento a cirurgião para discussão de remoção de parte da tireoide.
5. Suspeito para Malignidade (1-6% das amostras): As células são altamente suspeitas para câncer. Risco de câncer: 50-75%. Conduta: Encaminhamento a cirurgião de tireoide de alto volume.
6. Maligno (2-5% das amostras): As células são definitivamente cancerosas. Risco de câncer: 97-99%. Conduta: Encaminhamento imediato a cirurgião de tireoide de alto volume.

Conduta: O Que Seus Resultados Significam

O objetivo principal é identificar corretamente o pequeno número de nódulos cancerosos para que possam ser tratados, evitando procedimentos desnecessários para os muitos nódulos benignos. A maioria dos pacientes terá um resultado de PAAF benigno. Esses pacientes não precisam de cirurgia, mas exigirão ultrassonografias de acompanhamento para garantir que o nódulo não esteja crescendo. O momento desses exames depende da categoria de risco ultrassonográfico original:

• Nódulos de alta suspeição: Repetir ultrassonografia em 6-12 meses.
• Nódulos de suspeição intermediária ou baixa: Repetir ultrassonografia em 12-24 meses.
• Nódulos de muito baixa suspeição (<1 cm): Estes crescem muito pouco ao longo de cinco anos e não exigem acompanhamento de rotina.

Qualquer resultado diferente de "Benigno" deve ser encaminhado a um especialista—seja endocrinologista ou cirurgião de tireoide. Isso é especialmente importante para resultados indeterminados (categorias III e IV de Bethesda), que podem ser complexos de manejar. Resultados malignos ou suspeitos devem ser enviados diretamente a um cirurgião de tireoide de alto volume, pois a experiência do cirurgião está diretamente ligada a melhores desfechos para o paciente.

Muitos nódulos são encontrados incidentalmente em exames como TC ou RM feitos por outros motivos (chamados incidentalomas). Esses nódulos carregam o mesmo risco de câncer que os encontrados durante um exame e devem ser avaliados com ultrassonografia. Pequenos incidentalomas que não atendem aos critérios de tamanho para biópsia podem simplesmente ser monitorados. Atenção especial é dada a nódulos encontrados em exames de FDG-PET, pois cerca de 35% deles acabam sendo cancerosos, então uma biópsia é recomendada para qualquer um com mais de 1 cm.

Considerações Especiais para Crianças e Gestantes

Nódulos Tireoidianos Pediátricos: Embora menos comuns em crianças (palpáveis em 1,8–5,1%), os nódulos tireoidianos nesta faixa etária apresentam um risco muito maior de serem cancerígenos. A taxa geral de malignidade em crianças é de aproximadamente 26%, comparada a 5–10% em adultos. A avaliação é semelhante, mas, como as crianças são menores, a decisão de realizar biópsia baseia-se mais nas características ultrassonográficas do que em um critério rígido de tamanho. Devido ao maior risco de câncer, biópsias indeterminadas em crianças têm maior probabilidade de levar diretamente à cirurgia.

Gestantes: Nódulos descobertos durante a gestação devem ser avaliados com um teste de TSH. Se o TSH estiver normal ou elevado, uma biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) pode e deve ser realizada. A boa notícia é que o câncer de tireoide não parece comportar-se de forma mais agressiva durante a gestação, e as pacientes têm um excelente prognóstico. Uma discussão com um cirurgião ajudará a decidir se a operação será realizada durante a gestação ou aguardada até após o parto.

Conclusão e Pontos Principais

Nódulos tireoidianos são extremamente comuns, e a maioria é inofensiva. Uma abordagem sistemática e baseada em evidências, utilizando teste de TSH, ultrassom e biópsia por PAAF, permite que os médicos identifiquem com precisão os poucos nódulos que necessitam de tratamento. Os pontos-chave para os pacientes lembrarem são:

• Você não está sozinho; nódulos são encontrados na maioria dos adultos.
• A grande maioria dos nódulos é benigna e requer apenas monitoramento.
• A aparência ultrassonográfica é crítica para determinar os próximos passos.
• A biópsia é um teste altamente preciso que evita cirurgias desnecessárias.
• Se seus resultados forem inconclusivos ou sugerirem câncer, você será encaminhado a um especialista com expertise no tratamento desses diagnósticos.

Informações da Fonte

Título do Artigo Original: Diferenciando nódulos tireoidianos benignos e malignos: Uma abordagem baseada em evidências na prática geral
Autores: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publicação: Republicado de AJGP Vol. 47, NO. 11, Novembro 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Nota: Este artigo de linguagem acessível baseia-se em pesquisas revisadas por pares e visa traduzir o conteúdo médico original para fins educacionais. Não substitui aconselhamento médico profissional.